快速康复外科（fast track surgery，FTS）理念，是在2001年由丹麦外科医生Wilmore等[1]首先提出，是在围手术期采取一系列有效的措施加速患者的恢复、缩短住院时间、减少并发症发生率、降低住院费用。其核心内容包括最佳的围手术期疼痛管理、微创手术、术后早期恢复饮食以及术后早期下床活动等[2]。目前研究[3]表明，FTS理念在胃、结直肠、肝脏、胰腺手术中的应用是安全有效的，但在胆道外科中应用的报道较少。腹腔镜胆道探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）现已成为治疗胆总管结石成熟的手术方式。我科从2013年开始将FTS理念应用于腹腔镜胆道手术患者的临床治疗，取得了满意的疗效。本文总结66例老年胆总管结石患者行腹腔镜胆道探查取石术的临床资料，体会FTS理念在老年患者围手术期中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
采用回顾性队列研究方法，收集6 6例行LCBDE老年患者的临床资料，其中2013年9月—2016年9月收治的35例患者围手术期采用FTS处理方案（FTS组）；2011年9月—2013年8月收治的31例患者围手术期采用传统外科手术处理方案（传统组）。术前告知FTS组患者及家属相关方案，并签手术同意书。术前所有患者通过超声、CT、MRCP等检查诊断明确胆总管结石，并胆总管内径＞6 mm。排除标准：⑴ 年龄＜60岁；⑵ 入院时合并重症胆管炎需急诊手术者；⑶ 合并有复杂肝内胆管结石，预计腹腔镜胆道探查手术无法取尽结石，或需行肝叶切除者；⑷ 合并严重心、肝、肾疾病及精神障碍者；⑸ 无法实施FTS处理方案，如肢体活动障碍，无法经口进食等。两组患者的性别、年龄、体质量指数（BMI）、临床症状、美国麻醉医师协会（ASA）分级及并发症等一般资料比较，均具有可比性（P＞0.05）（表1）。
表1 FTS组与传统组患者一般资料比较
Table 1 Comparison of the general data between FTS group and traditional group
资料 FTS组（n=35）传统组（n=31） t/χ2 P性别[n（%）]男16（45.7） 14（45.2） 0.02 ＞0.05女19（54.3） 17（54.8）年龄（岁，x±s） 71.66±8.42 72.10±7.64 0.22 ＞0.05 BMI（kg/m2，x±s） 22.97±2.37 22.58±2.28 0.68 ＞0.05临床症状[n（%）]腹痛 19（54.3） 23（74.2） 2.82 ＞0.05发热 16（45.7） 15（48.4） 0.05 ＞0.05黄疸 19（54.3） 19（61.3） 0.33 ＞0.05 ASA分级[n（%）]I级 4（11.4） 3（9.7）II级 20（57.1） 18（58.1） 0.53 ＞0.05 III级 11（31.4） 10（32.3）并发症[n（%）]高血压 21（60.0） 16（51.6） 0.47 ＞0.05糖尿病 15（42.9） 12（38.7） 0.12 ＞0.05慢性阻塞性肺疾病 12（34.3） 13（41.9） 0.21 ＞0.05
1.2 围手术期处理方案
FTS组采用FTS措施进行处理，传统组采取传统的围手术期处理方案，对比见表2。患者的出院标准：⑴ 通过口服止痛药物，疼痛控制良好；⑵ 进食后无腹胀、恶心、呕吐等，可进固体食物；⑶ 无需静脉补液；⑷可自由活动，患者愿意并希望回家。
表2 FTS组与传统组围手术期处理方案比较
Table 2 Comparison of the perioperative managements between FTS group and traditional group
项目 FTS组（n=35） 传统组（n=31）术前健康教育 详细告知患者及家属FTS的措施及意义，使其了解FTS治疗具体过程；告知患者手术采用微创治疗方式，减轻患者紧张、恐惧、焦虑情绪术前1 d对患者及家属进行谈话，告知手术方式、术前准备、注意事项及其意义饮食管理 术前禁食6 h，禁饮3 h，术前2 h口服10%GS 500mL，糖尿病患者口服木糖醇500mL术前禁食12 h，禁饮6 h胃管处理 术前不留置胃管，或术中根据情况安置，麻醉复苏后即拔除 术前常规留置胃管，术后肛门排气后拔除尿管处理 常规放置，麻醉复苏后开始间断夹闭尿管，术后24 h内拔除 常规放置，术后2～3 d拔除术中保温措施 调节室温25 ℃，使用保温毯，静脉输液及冲洗液均加热至40 ℃，监测体温变化，控制在36～37 ℃左右术中无特殊处理措施麻醉方式 气管插管全麻+持续硬膜外麻醉 气管插管全麻手术方式 LCEBD，部分患者行胆总管I期缝合不留置T管 LCEBD，常规留置T管限制性补液 胶体液限制在500mL，晶体液限制在1 500mL，根据需要使用血管活性药物根据尿量充分补液，晶体、胶体交替腹腔引流管 按需放置，术后24 h后见引流液为非胆汁性液后即可拔除 常规放置，术后3～5 d拔除术后疼痛管理 持续硬膜外镇痛至术后48 h、口服非甾体类镇痛药物，尽量避免使用阿片类镇痛药物间断采用阿片类镇痛药物进食时间 术后6 h恢复饮水，24～36 h内恢复正常饮食 术后第2 d恢复饮水，肛门排气后进食早期活动 术后当日鼓励患者床上活动，尽早下床活动 根据患者恢复情况，自愿下床活动T管处理 术后第1 d抬高T管20～30cm，术后第3 d试行间断夹闭，胆汁涂片无异常，于术后第7 d完全夹闭，3～4周经造影证实无残余结石或胆道狭窄后拔除传统方法夹闭T管，即术后10～12 d进食前后夹闭，逐渐过渡到完全夹闭，4～6周经造影证实无残余结石或胆道狭窄后拔除
1.3 观察指标
详细记录两组患者术后下床时间、肛门排气时间、排便时间、进食时间、术后住院天数、住院费用，对比血清前白蛋白、术后5 d体质量下降情况等营养指标，比较分析两组患者并发症（包括胆汁漏、切口感染、腹腔感染、尿路感染、肺部感染、心脑血管并发症）发生情况。评估术后镇痛效果：优，无痛；良，轻度疼痛，能耐受；差：疼痛明显，需追加镇痛药物。
1.4 随访
出院后随访患者治疗满意度，门诊接受短期观察和治疗，术后7～9 d回医院拆线。
1.5 统计学处理
应用SPSS11.5统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差
表示，组间差异的比较采用两样本t检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者术后恢复指标比较
两组患者均治愈出院，与传统组相比，FTS组患者术后下床时间、肛门排气时间、排便时间、进食时间提前，术后住院天数缩短，住院费用降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表3）。
2.2 两组患者营养指标比较
两组对比术前血清前白蛋白（PA）水平无统计学差异(P＞0.05)，术后第3天FTS组患者血清白蛋白高于传统组（P＜0.05）；术后第5天FTS患者体质量下降程度比传统组小（P＜0.05）（表4）。
表3 两组患者术后恢复指标比较（
±s）
Table 3 Comparison of the parameters for postoperative recovery between the two groups of patients (x±s)
组别 n 下床时间（h） 排气时间（h） 排便时间（h） 进食时间（h） 住院时间（d） 费用（万元）FTS 组 35 15.34±4.06 23.09±4.00 53.83±11.12 22.91±5.45 6.29±1.20 1.72±0.19传统组 31 26.94±4.83 36.65±6.68 62.03±9.59 53.29±10.06 9.42±1.50 2.54±0.31 t 10.59 10.36 3.19 15.49 9.41 12.92 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01
表4 两组患者术前、术后营养状况比较（
±s）
Table 4 Comparison of the nutritional conditions before and after operation between the two groups of patients(x±s)
组别 n 术前PA（mg/L）术后第5天体质量下降（kg）FTS组 35 267.40±54.60 245.46±52.69 2.83±0.83传统组 31 268.69±58.91 213.65±59.62 3.64±1.22 t 0.09 2.30 3.17 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05术后第3天PA（mg/L）
2.3 两组患者术后并发症比较
F T S组术后并发症总数低于对照组（P＜0.05），其中肺部感染、尿路感染的发生率之间有差异有统计学意义（均P＜0.05），胆汁漏、切口感染、腹腔感染、心脑血管并发症发生率之间的差异无统计学意义（均P＞0.05）（表5）。
表5 两组患者术后并发症比较[n（%）]
Table 5 Comparison of the postoperative complications between the two groups [n (%)]
组别 n 胆汁漏 切口感染 腹腔感染 尿路感染 肺部感染 心脑血管并发症 总数FTS组 35 1（2.9） 2（5.7） 0（0.0） 1（2.9） 2（5.7） 2（5.7） 8（22.9）传统组 31 2（6.5） 2（6.5） 1（3.2） 6（19.4） 8（25.8） 2（6.5） 21（67.7）χ2 0.49 0.02 1.15 4.72 5.16 0.02 13.45 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05
2.4 两组患者术后镇痛效果及恶心、呕吐发生情况比较
FTS组患者术后镇痛效果好，能达到优者占80.0%，明显高于传统组的51.6%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时FTS组患者发生恶心、呕吐的情况明显少传统组（P＜0.05）（表6）。
表6 两组患者术后镇痛效果比较[n（%）]
Table 6 Comparison of the postoperative analgesic effects between the two groups of patients [n (%)]
组别 n 术后镇痛效果 恶心、呕吐优良差FTS组 3528（80.0） 5（14.3） 2（0.6） 6（17.1）传统组 31 16（51.6） 11（35.5） 4（12.9） 13（41.9）χ2 5.96 4.93 P ＜0.05 ＜0.05
3 讨 论
传统的开腹胆道探查手术前准备时间长，围手术期患者的应激反应明显，术后恢复慢，对患者的免疫机能造成一定的干扰，影响预后[4]。随着腹腔镜技术的推广应用，越来越多的胆管结石患者选择LCBDE，该法具有微创、安全、恢复快等特点，其优势显而易见[5-6]，而微创外科技术是FTS的核心内容。但是，目前FTS的推广与应用还远不如腹腔镜技术的的运用，在西方发达国家的发展也同样受阻，其原因是传统观念的根深蒂固，原有的围手术期处理模式已成为阻碍其发展的障碍[7]。更重要的原因在于FTS需要多学科协作，不仅包括外科医生、麻醉师、康复师，也包括患者及家属的积极参与，实施难度较大[8]。
由于手术不可避免会对机体带来创伤，多数患者会产生恐惧及焦虑的心理，会对FTS处理方案产生抵触情绪，增加了手术的风险，因此提高患者的依从性是确保快速康复顺利实施的关键所在，依从性越高，获益越大。本次研究中，对患者和家属进行了详细的宣教和指导，取得了患方的积极配合和协作；制定规范的操作流程，对本科室医务人员进行了系统的培训和考核，使其充分认识和理解FTS理念，从而应用到实践工作中；制作了宣传手册供患者阅读，进一步提高了患者的配合。
老年患者常常合并有高血压、糖尿病、慢阻肺等多种疾病，使得老年人免疫功能低下、心肺功能储备及代偿功能减退，导致对手术的耐受力下降。但是手术应激反应可对神经、内分泌及循环系统等产生影响，导致术后并发症发生率增加，恢复时间延长，是决定和影响患者术后康复的重要因素。FTS的宗旨是采用一系列有循证医学证据的、优化的围手术期处理方案，尽可能降低手术创伤对患者造成的应激反应，减少机体自身的消耗，加速患者康复。术前2 h给予口服糖类液体，可降低术后胰岛素抵抗对机体内环境稳定的影响，防止低血糖或术前体液过多的丢失[9-10]。术后长时间禁食可造成肠黏膜细胞萎缩、坏死并脱落，使得肠黏膜通透性增加，肠道菌群失调，消化道分泌、吸收、运动等功能减退。早期进食可降低患者的应激反应，减少炎症介质释放，促进合成代谢和机体恢复，维持和改善肠道功能[11]。术后安全、有效的镇痛，可有效的降低应激反应引起的神经内分泌不良反应，维持循环稳定，促进肠道功能恢复[12]。术后患者长期卧床会使肌肉强度降低，对肺功能及组织氧化能力造成损害，增加静脉瘀滞及血栓形成的风险[13]。早期下床活动有利于改善全身血液循环，增加心肺功能，还有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复。
本研究通过对两组患者术后并发症进行比较，评估FTS理念在LCBDE围手术期中应用的安全性。研究表明，FTS组的肺部感染、尿路感染及总并发症发生均较对照组显著降低。这是因为术前不常规放置胃管和导尿管，可避免对患者的刺激，降低外源性感染的机会；术后早期拔除导管，可减少术后口咽部不适，防止或减少外源性细菌入侵；术中及术后严格控制输液量，有利于减少肺水肿，有利于降低感染率[14]；术后使用镇痛泵、早期进食、早期活动、促进胃肠功能恢复，都可降低恶心、呕吐发生率。但是，FTS并不能减少胆汁漏、切口感染、腹腔感染等手术特有并发症，因为FTS不能代替精准的手术操作，主要是与胆道解剖学上的复杂性以及胆道感染严重性等因素有关，精准的外科手术操作是降低特有并发症的关键因素，这与其他文献[15]Meta分析结果相似。虽然FTS组的总体并发症发生率低于传统组，但本组研究中心脑血管并发症发生率并无统计学差异。通过以上数据说明，FTS在手术安全性问题上有局限性，这与一些国外学者[16-17]研究结果类似。这些提示，临床医师还需谨慎、理性对待FTS[18]，既要积极实践，也不能盲目跟风，应遵循个体化治疗原则，不同患者区别对待，尤适于老年患者[19-20]。对于有些病例，在条件不具备时宁可选择传统外科处置方式，如胆道炎症感染重、怀疑有胆汁漏患者，可适当延长腹腔引流管拔管时间；对于行动不便的老年患者，可根据情况决定下床活动时间，若勉强或机械执行FTS，可能会增加跌倒等风险，往往事与愿违，无法达到预期的效果。
总之，FTS联合LCBDE治疗胆总管结石可缩短住院时间、减少并发症发生率、降低住院费用，具有安全性高、患者康复快等优点[21]，在老年患者的应用中是安全的[22]。但是，FTS也并非适用于所有患者，并不能减少手术特有并发症。对于有严重合并症者，不能一味强调快速康复和早期出院，而应遵循个体化原则，针对每个老年患者选择合适的处理措施，提高患者依从性，加强多学科合作，帮助患者顺利康复。
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