胆囊结石是普外科的常见病、多发病，特别是在内蒙地区，由于生活习惯和饮食因素，胆囊结石更是高发。因此，胆道疾病的外科治疗在本地区的开展较为普遍。由于传统三孔腹腔镜手术需另在剑突下及右侧肋弓下缘打孔，增加了术后疼痛程度,患者常对切口瘢痕增加而不满意，而单孔腹腔镜胆囊切除术虽减少了三孔腹腔镜手术带来的上述缺点，但术中腹腔镜与器械均处于平行状态，所看到的图像是器械间的单层面，增加了手术操作的难度[1-2]，从而导致手术时间相对延长，进而增加了手术、麻醉的风险。为了解决上述问题，本课题组引进了一种新型迷你抓钳——Minilap抓钳，在经脐单孔腹腔镜胆囊切除术中加用Minilap抓钳予以辅助，现已完成手术20例，术后临床效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
随机选取2015年1月—2015年12月包头医学院第一附属医院普外一科住院胆囊结石、胆囊息肉患者40例，按自愿的原则分为对照组和观察组，各20例。对照组20例行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，其中男5例，女15例；年龄26～65岁。观察组20例行Minilap辅助下经脐单孔腹腔镜手术20例，其中男2例，女18例；年龄25～70岁。以上患者均无手术禁忌证。术前采取自愿选择上述两组术式，并在手术同意书上签字。
1.2 操作装置及器械
全套德国STORZ腹腔镜设备，全套单孔腹腔镜操作器械，Minilap抓钳（美国Stryker公司生产，直径为2.3 mm），可吸收夹（美国强生公司）。
1.3 手术方法
1.3.1 对照组 采用静脉全身麻醉，麻醉起效后，患者采取头高脚低、左侧倾斜15°体位；取脐部上缘打口，建立人工气腹后置入三通道套管，套管内置入腹腔镜及分离钳等相关器械。显露并解剖胆囊三角，确定胆囊管，近端上可吸收夹远端上钛夹后离断，确定胆囊动脉后，上可吸收夹予以切断，用电钩将胆囊从肝下缘胆囊床分离，电钩电凝处理创面予以止血，胆囊自脐孔处取出，仔细缝合脐部切口。
1.3.2 观察组 麻醉、患者体位、术者及助手站位、切口选择及建立气腹方法均与对照组相同，二通道套管内置入腹腔镜和腹腔镜器械，在腔镜直视下取右侧肋缘下2cm穿剌进Minilap抓钳以协助显露或牵拉胆囊。暴露胆囊后显露并解剖胆囊三角；确定胆囊管，近端上可吸收夹远端上钛夹后离断，确定胆囊动脉后，上可吸收夹予以切断，用电钩将胆囊从肝下缘胆囊床分离，电钩电凝处理创面予以止血，胆囊自脐孔处取出，仔细缝合脐部切口。Minilap穿刺处予以压迫止血，对和皮肤，无需缝合。
1.4 观察指标
观察并记录两种术式的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后疼痛程度、术后腹壁瘢痕满意度，术后疼痛程度采用VAS疼痛评分法（图1），腹壁瘢痕满意度采用出院后电话或复诊随访方式进行。
图1 VAS疼痛评分标准
Figure 1 VAS scale criteria for pain evaluation
1.5 术后随访方法
术后随访10～18个月，通过电话、门诊复诊等方式对腹壁瘢痕满意度进行随访统计。
1.6 统计学处理
用SPSS 21.0对数据进行处理分析，计量资料采用均数±标准差
表示，两组间比较运用采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结 果
2.1 对照组与观察组围手术期相关指标比较
两组患者手术均获成功，两组手术时间相比，观察组手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量比较，观察组术中出血量小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后住院时间、疼痛评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。
表1 两组围手术期相关指标比较（
±s）
Table 1 Comparison of the perioperative variables between the two groups 
±s)
指标 对照组（n=20）观察组（n=20） t P手术时间（min） 29.90±1.55 19.10±1.74 20.684 0.000术中出血量（mL） 8.05±0.83 4.90±0.64 13.480 0.000术后住院时间（d） 3.50±0.51 3.25±0.55 1.486 0.145疼痛评分（分） 2.25±0.97 1.90±1.02 1.113 0.273
2.2 两组患者术后应用镇痛药物情况比较
通过对照组与观察组患者镇痛药物使用率情况统计分析，对照组为20.0%，观察组为15.0%，两组之间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2 两组患者术后应用镇痛药物情况比较[n（%）,n=20]
Table 2 Comparison of the postoperative analgesic requirements between the two groups [n (%),n=20]
组别 使用 未使用对照组 4（20.0） 16（80.0）观察组 3（15.0） 17（85.0）χ2 0.173 P 0.677
2.3 两组患者术后腹壁瘢痕满意度比较
通过术后随访统计显示，观察组腹壁瘢痕满意度为85%，对照组腹壁瘢痕满意度为90%，两组之间差异无统计学意（P＞0.05）（表3）（图2）。
表3 两组患者术后腹壁瘢痕满意度比较[n（%）,n=20]
Table 3 Comparison of the degree of satisfaction for postoperative scars between the two groups [n (%),n=20]
组别 满意 不满意对照组 18（90） 2（10）观察组 17（85） 3（15）χ2 0.229 P 0.633
图2 两组术后疤痕情况比较
Figure 2 Comparison of the postoperative scars
3 讨 论
胆囊切除术是治疗胆囊息肉和胆囊结石的有效方法。腹腔镜胆囊切除术具有手术时间短、创伤小、术后恢复时间快、并发症低等优点[3]，近年来逐渐取代开腹胆囊切除术，成为胆囊切除术的首选术式[4]。近年来，随着科学技术的发展及外科技术的不断提高，以腹腔镜胆囊切除为例，经历了从经典的四孔手术到三孔手术[5]、二孔法[6]、单孔法[7] 、经自然腔道胆囊切除术[8-10] 的发展过程。
在行腹腔镜胆囊切除术的同时,如何做到更加微创、甚至无瘢痕一直是外科医师不断研究的重点。更多的外科医生在手术入路方面进行不断的探究，单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）以及经自然腔道手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）便应运而生[11]。但众多研究者认为目前施行NOTES手术的器械不够完善，难以处理术中的突发情况，如出血、腹腔脏器的损伤等，其术中的安全性无法得到有效保障，这也是目前NOTES手术进展得到限制的最大原因，因此，对NOTES专用器械的研究与发展仍是解决相关问题的关键所在[12-13]，以上这些原因限制了NOTES手术的发展。为了追求更加安全的手术方式，近年来单切口腹腔镜手术中经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，U-LESS）[14]凭借手术安全性高、可操作性高等优点得到迅速发展。首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是Navarra教授等[15]于1997年率先完成，当时为了更好的显露手术视野、便于术中更好的操作，术中采用经右上腹穿刺固定2～3根牵引线来悬吊胆囊，并且要用直径为2 mm的微型腹腔镜手术器械来辅助完成手术，这也是第一例报道使用针形腹腔镜器械的临床研究。在此基础上，Cuesta等[16]使用了直径约1 mm的克氏针经右肋下缘穿刺进入腹腔后用于协助牵引胆囊，顺利完成了10例单孔腹腔镜胆囊切除术。这些微型器械的应用也是Minilap器械产生的雏形。最初的针形腹腔镜器械硬度比较低、抓持力比较差、易磨损，在初期应用于临床过程中给手术带来了一定的困难，经过不断地创新和发展，新一代Minilap器械的出现恰好解决了上述问题。
本次研究，对照组与观察组术后住院时间比较，差异无统计学意义，对手术时间及术中出血量进行统计分析后显示，两组之间差异均有统计学意义，原因在于对照组操作难度大，由于术中腹腔镜镜头和器械均经脐部进入腹腔，无法避免的使镜头与器械之间相互遮挡和碰撞，从而导致手术时间及出血量增加，影响手术的进度，给术者带来了极大的不适应感[17-19]。而Minilap抓钳具有硬度高、开口大、抓持胆囊力度强的特点，能使胆囊充分暴露，缩短手术时间、进而减少术中出血量，弥补了单孔腹腔镜的上述缺点，降低了单孔腹腔镜的手术难度。
术后使用镇痛药物方面，本资料两组统计数据差异无统计学意义，原因在于Minilap抓钳无需穿刺器可直接刺入腹腔，避免术中损伤表皮神经及腹壁神经[20]，与对照组相比，Minilap所造成的疼痛几乎忽略不计。
通过对对照组与观察组术后腹壁瘢痕满意度的统计结果显示，两者之间差异无统计学意义。原因在于Minilap抓钳属超细器械（直径为2.3 mm），符合单孔腹腔镜技术专家共识[21]：即允许采用除脐孔或脐缘以外直径3 mm以下戳口作为辅助操作点[22-23]。因此，经Minilap辅助下经脐单孔腹腔镜胆囊切除术术后右肋下刺入点无明显瘢痕，满足了患者对于单孔腹腔镜手术美容的需求[24-25]。
综上所述，Minilap辅助下经脐单孔腹腔镜胆囊切除术缩短了手术时间、减少了术中出血量，降低了手术难度，更易于被广大医生及患者接受，具有广泛的推广价值。
参考文献
[1]D'Alessio A,Piro E,Tadini B,et al.One-tracar transumbilical laparoscopic-assisted appendectomy in children:our experience[J].Eur J Pediatr Surg,2002,12(1):24–27.
[2]Ghezzi F,Cromi A,Fasola M,et al.One-tracar salpingectomy for the treatment of tubal pregnancy: a "marionette-like" technique[J].BJOG,2005,112(10):1417–1419.
[3]李瑞斌,李艳茹,万智恒,等.经脐单孔腹腔镜下胆囊切除术的临床可行性研究[J].中国普通外科杂志,2015,24(8):1125–1129.doi: 10.3978/j.issn.1005–6947.2015.08.014.Li RB,Li YR,Wan ZH,et al.Clinical feasibility of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy[J].Chinese Journal of General Surgery,2015,24(8):1125–1129.doi: 10.3978/j.issn.1005–6947.2015.08.014.
[4]Osborne DA,Alexander G,Boe B,et a1.Laparoscopic cholecystectomy：past,present,and future[J].Surg Technol Int,2006,15:81–85.
[5]Leggett PL,Bissell CD,Churchman-Winn R,et al.Three-port microlaparoscopic cholecystectomy in 159 patients[J].Surg Endosc,2001,15(3):293–296.
[6]Ramachandran CS,Arora V.Two-port laparoscopic cholecystectomy: an innovative new method for gallbladder removal[J].J Laparaendosc Adv Surg Tech A,1998,8(5):303–308.
[7]Kagaya T.Laparoscopic cholecystectomy via two ports,using the "Twin-Port" system[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2001,8(1):76–80.
[8]Goers TA,Swanstrom LL,张文新,等.NOTES未来的发展前景[J].中国微创外科杂志,2009,9(12):1057–1059.doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2009.12.001.Goers TA,Swanstrom LL,Zhang WX,et al.The Future Promise of NOTES[J].Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery,2009,9(12):1057–1059.doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2009.12.001.
[9]Markar SR,Karthikesalingam A,Thrumurthy S,et al.Singleincision laparoscopic surgery (SILS) vs.conventional multiport cholecystectomy: systematic review and meta-analysis[J].Surg Endosc,2012,26(5):1205–1203.doi: 10.1007/s00464–011–2051–0.
[10]Pisanu A,Reccia I,Porceddu G,et al.Meta-analysis of prospective randomized studies comparing single-incision laparoscopic cholecystectomy (SILC) and conventional multiport laparoscopic cholecystectomy (CMLC)[J].J Gastrointest Surg,2012,16(9):1790–1801.doi: 10.1007/s11605–012–1956–9.
[11]Rao PP,Bhagwat SM,Rane A,et al.The feasibility of single port laparoscopic cholecystectomy: a pilot study of 20 cases[J].HPB(Oxford),2008,10(5):336–340.doi: 10.1080/13651820802276622.
[12]杜吉义,陈江,李家辉,等.改良NOTES及TUES在腹腔镜结直肠手术中的应用[J].实用医学杂志,2012,28(3):440–441.doi:10.3969/j.issn.1006–5725.2012.03.036.
[13]郑兰,金延泽.经阴道路径NOTES在妇科手术中的应用价值[J].中国妇幼保健,2014,29(30):5012–5016.doi:10.7620/zgfybj.j.issn.1001–4411.2014.30.59.Zheng L,Jin YZ.Apllication value of transvaginal NOTES in gynecologic surgery[J].Maternal & Child Health Care of China,2014,29(30):5012–5016.doi:10.7620/zgfybj.j.issn.1001–4411.2014.30.59.
[14]张光永,胡三元,李峰.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(1):18–20.Zhang GY,Hu SY,Li F.The application of transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy[J].Journal of Laparoscopic Surgery,2009,14(1):18–20.
[15]Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1997,84(5):695.
[16]Cuesta MA,Berends F,Veenhof AA.The "invisible cholecystectomy": A transumbilical laparoscopic operation without a scar[J].Surg Endosc,2008,22(5):1211–1213.
[17]周克水,黄英,王妮.妇科免气腹经脐单孔腹腔镜手术与常规腹腔镜手术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(1):31–33.doi:10.3969/j.issn.1009–6612.2012.01.013.Zhou KS,Huang Y,Wang N.Contrastive study of nonpneumoperitoneum transumbilical laparoscopic surgery and conventional laparoscopic surgery in gynecological department[J].Journal of laparoscopic surgery,2012,17(1):31–33.doi:10.3969/j.issn.1009–6612.2012.01.013.
[18]骆成玉,季晓昕,张键,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术经验[J].中华外科杂志,2011,49(5):424–427.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2011.05.010.Luo CY,Ji XX,Zhang J,et al.Operative experiences on transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy[J].Chinese Journal of Surgery,2011,49(5):424–427.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2011.05.010.
[19]胡三元,张光永.悬吊式经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].中华腔镜外科杂志:电子版,2009,2(1):13–15.doi:10.3969/j.issn.1674–6899.2009.01.004.Hu SY,Zhang GY.The application of suspended transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy[J].Chinese Journal of Laparoscopic Surgery: Electronic Editon,2009,2(1):13–15.doi:10.3969/j.issn.1674–6899.2009.01.004.
[20]Kurpiewski W,Pesta W,Kowalczyk M,et al.The outcomes of SILS cholecystectomy in comparison with classic four-trocar laparoscopic cholecystectomy[J].Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne,2012,7(4):286–293.doi: 10.5114/wiitm.2011.30811.
[21]中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.单孔腔镜手术技术专家共识[J].中国实用外科杂志,2010,30(8):665–666.Laparoscopic and Endoscopic Surgery Group of Surgery Branch of Chinese Medical Association.Expert consensus on single-port laparoscopic techniques[J].Chinese Journal of Practical Surgery,2010,30(8):665–666.
[22]梁平,黄小兵,左国华,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].中华消化外科杂志,2010,9(4):290–291.Liang P,Huang XB,Zuo GH,et al.Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy[J].Chinese Journal of Digestive Surgery,2010,9(4):290–291.
[23]姚健.Minilap在经脐入路2D/3D腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].重庆医学,2014,43(34):4616–4617.doi:10.3969/j.issn.1671–8348.2014.34.019.Yao J.Application of Minilap in transumbilical 2 D/3 D laparoscopic cholecystectomy[J].Chongqing Medicine,2014,43(34):4616–4617.doi:10.3969/j.issn.1671–8348.2014.34.019.
[24]朱家万,宝宏革,刘浩.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术: 附52例报告[J].中国普通外科杂志,2009,18(8):804–806.Zhu JW,Bao HG,Liu H.Transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy: a report of 52 cases[J].Chinese Journal of General Surgery,2009,18(8):804–806.
[25]王欣,孙志为,董坤,等.改良电钩入路的常规器械经脐单孔腹腔镜胆囊切除术:附517例报告[J].中国普通外科杂志,2013,22(8):1049–1052.doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2013.08.019.Wang X,Sun ZW,Dong K,et al.Transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy using conventional laparoscopic instruments through innovative electrical hook access: a report of 517 cases[J].Chinese Journal of General Surgery,2013,22(8):1049–1052.doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2013.08.019.