Budd-Chiari综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是肝静脉和（或）肝后段下腔静脉受阻，导致肝静脉流出道不畅从而引起的一系列临床综合征[1]。BCS可导致肝后性门静脉高压、淤血性肝硬化和（或）下腔静脉高压，其临床症状多变，严重者可导致肝衰竭，甚至死亡。门静脉血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）是各种肝硬化中常见的并发症之一[2-3]，尤其在晚期或失代偿性肝病中尤为常见，其机制尚不明确，可能与先天性和后天性易栓塞因素、高凝状态、门静脉血流速度减慢、脾脏切除、肿瘤等有关[4-8]。PVT可加重上消化道出血、肝性脑病及腹水等并发症，是肝硬化预后的不良因素之一。有研究[9]表明，PVT是BCS是否发展为肝衰竭的重要原因之一。本研究通过回顾性分析BCS并发PVT患者的临床资料，探讨BCS并发PVT的危险因素及各因素的预测价值，从而更好的防治该并发症。
1 资料与方法
1.1 研究对象
研究对象为郑州大学第一附属医院2010年1月—2015年12月所收治并确诊的临床资料完善的BCS并发PVT的患者共28例（PVT组），并采用随机数法选择同期确诊的资料完善的40例BCS未并发PVT作为对照组（非PVT组）。所有患者均先行CT血管造影（CTA）检查，依据诊断或治疗需要必要时行数字减影血管造影（DSA）检查[10]。将BCS简单分为下腔静脉型、肝静脉型及混合型[11]。同时，PVT组与非PVT组均经彩色多普勒超声和（或）CTA诊断为PVT或排除PVT。本研究中，所有PVT患者均排除肝癌及胰腺癌等其他恶性肿瘤、合并乙肝等肝炎、合并血液系统疾病、长期服用抗凝、抗血小板及避孕药，以及其他非肝脏疾病。
1.2 方法
记录患者年龄、性别、BCS类型等，彩色多普勒超声检查门静脉内径、门静脉血流速度、脾脏厚度，实验室检查包括血常规、生化、血凝实验，通过Child评分对患者进行评分，并根据影像学检查将BCS分为下腔静脉型、混合型及肝静脉型。
CTA检查:使用GE LightSpeed64层螺旋CT，经前臂静脉注入碘海醇（欧苏，扬子江药业集团有限公司，350 mg/mL）100 mL（注射速度3 mL/s），行三期增强扫描（延迟时间:25～30 s，65～75 s，130～140 s）。数据采集后以标准算法重建，应用Adw 4.4进行后处理，综合运用容积再现，多平面重组等重建技术显示肝静脉、下腔静脉、门静脉系统以及肝脾实质状况。
DSA检查:所用设备为Siemens Hicor数字化血管造影系统。经股静脉入路行下腔静脉造影，经股动脉入路行间接门静脉造影。
1.3 统计学处理
统计学处理采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料采用均值±标准差（
±s）表示，采用t检验。计数资料用率表示，采用χ2检验。单因素分析显示有差异统计学意义的变量进行二分类多因素非条件Logistic回归模型分析，筛选出相应的危险因素，绘制受试者工作曲线（receiver operating characteristic，ROC），计算曲线下面积（area under the curve，AUC），判断各因素诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 BCS合并PVT形成与患者临床因素的关系
PVT组与非PVT组患者在性别构成、年龄、门静脉内径、白细胞、血小板、总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、Child分级、BCS分型方面差异无统计学意义（均P＞0.05），而PVT组患者在门静脉血流速度、血红蛋白低于非PVT组，D-二聚体（D-Dimer，DD）、脾脏厚度水平则高于非PVT组，差异有统计学意义（均P＜0.05）（表1）。
表1 BCS合并PVT形成危险因素的单变量分析
Table 1 Univariate analysis of risk factors for BCS complicating PVT
资料 PVT组（n=28）非PVT组（n=40） P性别[n（%）]男8（28.6） 14（35.0） 0.584女20（71.4） 26（65.0）年龄（岁，±s） 54.43±9.23 45.11±9.68 0.068门静脉内径（mm，±s） 11.05±0.93 11.00±0.71 0.924门静脉流速（cm/s，±s） 12.50±0.76 14.30±0.67 0.001脾脏厚度（mm，±s） 49.50±2.41 45.75±0.95 0.001白细胞（×109/L，±s） 3.69±0.32 3.86±0.33 0.461血红蛋白（g/L，±s） 102.89±6.25 112.15±5.90 0.036血小板（×109/L，±s） 110.64±8.63 115.40±2.12 0.206总胆红素（μmol/L，±s） 27.79±3.26 24.79±2.56 0.141白蛋白（g/L，±s） 34.18±2.28 35.33±1.80 0.418 PT（s，±s） 12.90±2.08 13.35±1.26 0.692 APTT（s，±s） 41.63±1.85 42.56±2.23 0.540 INR（±s） 1.28±0.13 1.20±0.07 0.256 FIB（g/L，±s） 2.50±0.18 2.33±0.18 0.210 DD（μg/L，±s） 0.50±0.14 0.28±0.07 0.002 Child分级[n（%）]A级 14（50.0） 30（75.0）B级 12（42.9） 8（20.0） 0.080 C级 2（7.1） 2（5.0）BCS分型[n（%）]下腔静脉型 2（7.1） 1（2.5）肝静脉型 8（28.6） 11（27.5） 0.465混合型 18（64.3） 28（70.0）
2.2 BCS合并PVT形成危险因素分析
单因素方差分析显示，门静脉流速、血红蛋白、脾脏厚度、DD有统计学差异，为形成PVT的可能危险因素，运用SPSS对可能危险因素进行相关系数分析，由相关系数矩阵分析结果可知各因素相互间无影响（均P＜0.05）。对PVT组患者的门静脉流速、血红蛋白、脾脏厚度、DD进行二分类多因素非条件Logistic回归模型分析，结果显示，门静脉流速降低、脾脏厚度增加、DD水平升高为BCS合并PVT的独立危险因素（OR=0.61、1.23、31.67，均P＜0.05）（表2）。
表2 BCS并发PVT形成危险因素的非条件Logistic回归模型分析
Table 2 Unconditional Logistic regression model analysis of risk factors for BCS complicating PVT
变量 B Wald P OR门静脉流速 -0.499 7.27 0.007 0.61脾脏厚度 0.027 3.940 0.047 1.23 DD 3.455 4.025 0.045 31.67
2.3 ROC分析
绘制ROC计算AUC，结果显示门静脉血流速度、脾脏厚度、DD的AUC分别为0.267、0.673、0.724。诊断价值依次为DD＞脾脏厚度＞门静脉血流速度，其中由于门静脉血流速度AUC较小，无法用于预测PVT的形成。通过曲线坐标表计算得出，当DD为0.283 μg/L、脾脏厚度为49.5 mm时，预测发生PVT的灵敏度及特异度综合较好（图1）。
图1 各因素诊断BCS并发PVT的ROC曲线
Figure 1 ROC curves of each factors for estimating BCS complicating PVT
3 讨 论
BCS是肝静脉流出道不畅引起的一系列临床综合征，其梗阻部位位于主肝静脉至下腔静脉入右心房处的任意位置[12]，可引起严重的肝后性门脉高压、淤血性肝硬化和（或）下腔静脉高压。但与肝炎性肝硬化不同的是，BCS初期门静脉高压的程度与肝硬化并无相关性，主要由肝静脉流出道受阻所引起，而后期门静脉高压则是淤血性肝硬化与肝静脉流出道受阻共同造成。其临床症状与肝炎性肝硬化相似，但两者的在血流动力学方面又有所不同。PVT是指发生在门静脉主干及其分支的血栓，是各种肝病中常见的并发症之一。PVT形成后可进一步增加门静脉压力，进而加重上消化道出血及腹水等并发症[13-14]，并且PVT是BCS发展为肝衰竭的重要原因之一，故预防PVT对改善BCS患者愈后，提高生活质量有重要意义。由于PVT临床症状轻重不同，大部分呈隐匿性，因此其发病率往往被低估。随着近年来检验检查技术的提高，其检出率也在不断提高。在国外报道中，肝硬化门静脉高压合并PVT的发病率在1%～28%之间[5,15]，由于BCS可导致严重的门静脉高压及淤血性肝硬化，临床工作中也可见到BCS合并PVT的患者。但是由于BCS并发PVT的案例较少，对其成因及两者之间的关系尚未明确。因此本研究对收集的部分BCS并发PVT患者的临床资料进行分析，找出其危险因素，以进一步探明两者关系，并为预防提供帮助。
DD是血栓中纤维蛋白的分解产物，具有一定特异性，在非血栓人群中及检测值较低。在促凝与抗凝过程中，当纤维蛋白被水解后，其产物之一便是DD，其水平升高，可反映继发性纤溶活性增强，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一[16]。BCS患者在慢性肝病的进展过程中，会出现凝血因子生成减少，这进一步导致凝血功能受损，而由于个体差异，患者对凝血功能受损的代偿能力各不相同，部分患者可能处于代偿过度状态。大量研究[5,17]证明，部分慢性肝病患者处于低凝状态，而部分患者处于高凝状态。笔者认为，BCS患者的凝血功能并不是单纯的低血凝、高血凝状态，而是处于动态失衡的状态。近年来国内外学者[18-19]研究表明，PVT患者的DD较非PVT患者的水平明显升高，DD是PVT形成的危险因素。本研究Logistic回归模型分析同样显示，BCS患者血浆DD水平是PVT形成的独立危险因素，其每增加一个单位，PVT发生的可能性增加31.67倍，且当血浆DD为0.283 μg/L，其预测PVT的灵敏度及特异度综合较好。
BCS患者由于肝静脉血液流出道受阻导致门静脉压力升高，进而导致不同程度的肝内外侧支循环形成，这些侧支循环能够部分引流门静脉及下腔静脉的血液[20]。但是由于门静脉压力升高及肝内外大量侧支循环形成，也引起门静脉血流的淤滞及涡流形成，甚至可能出现逆向血流。因此BCS导致门静脉血流动力学变化，是一个从增多、淤滞、减少到逆向的变化过程[21]。同时由于门静脉整体血流量减少，导致局部缺少氧气及营养物质，造成血管内皮出现炎症及内皮损伤，进而启动内源性及外源性凝血过程[22]，最终促进血栓的形成。有研究[23]表明，门静脉血栓形成的局部危险因素主要是门静脉血流速度降低和最大侧支血管的血流量增加，其他因素包括门静脉血管内皮损伤和炎症反应等。Zocco等[24]的研究也提示门静脉血流速度减慢是PVT形成的重要预测变量。而本研究也发现，门静脉血流速度减慢，是BCS并发PVT的独立危险因素，PVT患者与非PVT患者存在不同的血流动力学机制。但是，ROC曲线显示门静脉血流速度的AUC＜0.5，不能用其预测PVT的发生，其对PVT发生的影响尚待进一步研究。
另外，本研究还显示，脾脏厚度也是BCS患者并发PVT的危险因素之一。BCS患者由于门静脉高压导致门静脉血流速度减缓、肝脏供血不足及脾脏淤血，而为了保证肝脏的血供，脾动脉血流量明显增加[25]，在充血及淤血的双重因素下导致脾脏肿大。有研究[26]表明，脾脏厚度与门静脉血流速度呈负相关。因此可认为脾脏厚度与门静脉血流速度一样，具有提示PVT的作用。Logistic回归模型分析显示脾脏厚度是BCS并发PVT的独立危险因素，脾脏厚度每增加一个单位，患PVT的危险性增加1.23倍。
总之，本研究发现，门静脉血流速度、脾脏厚度、DD是BCS患者并发PVT的危险因素，其预测价值依次为DD＞脾脏厚度，且当DD为0.283 μg/L、脾脏厚度为49.5 mm时，预测PVT的灵敏度及特异度综合较好。因此，对于DD＞0.283 μg/L、脾脏厚度＞49.5 mm的BCS患者，应加强随访，以早期发现PVT的形成并加以干预，进而防止肝功能进一步的恶化，提高治疗效果。
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