快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是2001年由丹麦医生Kehlet等[1-2]提出的，其主旨是采用循证医学证据的围手术期处理优化措施，减少或阻断患者应激反应，减少并发症发生，减轻痛苦，加速患者术后康复，缩短住院时间，节省住院费用。主要包括快速通道麻醉（fast-track-anesthesia，FRA），微创技术，最佳镇痛技术及强有力的术后护理等[3]，其一系列有效措施就是集微创手术、麻醉、护理等多学科紧密合作的体现[4-7]。目前作为一种新的理念，被广泛应用到外科各类手术中。我院普通外科在腹腔镜腹股沟疝修补术围手术期应用多学科团队（MDT）合作ERAS理念，取得良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我科2013年7月—2016年10月腹股沟疝患者782例，所有患者均表现为不同程度腹股沟区不适或疼痛或疝内容物增大，均采取腹腔镜下经腹膜前修补术（TAPP），其中单侧疝481例，双侧疝301例；初发疝620例，复发疝162例。将782例患者根据入院顺序随机分为ERAS组392例和对照组390例。ERAS组男369例，女23例；年龄17～82岁，平均55岁；单侧疝239例，双侧疝153例；初发疝309例，复发疝83例。对照组男370例，女20例；年龄18～81岁，平均56岁；单侧疝242例，双侧疝148例；初发疝311例，复发疝79例。均为择期手术患者，两组年龄及疾病种类分布比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性（表1）。
表1 ERAS组与对照组临床因素比较
Table 1 Comparison of the clinical factors between ERAS group and control group
因素 E R A S组（n=3 9 2）对照组（n=3 9 0） χ 2/tP性别[n（%）]男3 6 9（9 4.1） 3 7 0（9 4.8） 7.6 4 8 ＞0.0 5女2 3（5.9） 2 0（5.2）年龄（岁，
±s） 5 5±1 1.8 5 6±1 0.3 1.3 9 4 ＞0.0 5分布[n（%）]单侧疝 2 3 9（6 0.9） 2 4 2（6 2.0） 5.1 7 6 ＞0.0 5双侧疝 1 5 3（3 9.1） 1 4 8（3 8.0）类型[n（%）]初发疝 3 0 9（7 8.8） 3 1 1（7 9.7） 5.4 3 ＞0.0 5复发疝 8 3（2 1.2） 7 9（2 0.3）手术原因[n（%）]腹股沟部不适或疼痛 2 9 3（7 4.7） 2 8 8（7 3.8） 4.8 5 7 ＞0.0 5疝环增大 9 9（2 5.3） 1 0 2（2 6.2） 3.3 8 9
1.2 方法
1.2.1 治疗护理 对照组接受常规治疗护理；ERAS组接受多学科合作快速康复理念的治疗和护理[4, 8]，主要措施包括住院模式选择，床位预约登记，饮食要求，胃肠道准备，尿潴留预防，术后早期活动，伤口疼痛预防，麻醉前给药，防止术中低温，围手术期补液管理，术后恶心、呕吐预防及1个月患者舒适度评价等。具体干预措施及项目团队负责人员见表2。
表2 ERAS组与对照组干预项目及团队责任人员
Table 2 Interventions and team responsible personnel in ERAS group and control group
项目 对照组 ERAS组 团队负责人员住院模式选择 常规住院 由参与ERAS组医护人员共同指导，对年龄＜65岁，没有严重合并症的患者，首选日间病房医护健康教育 医护单独执行常规健康教育 医护合作参与健康教育，发放《腹股沟疝病友住院手册》，告知围手术期可能出现状况和解决方法医护饮食限制 术前禁食禁饮12 h，术后肛门排气 术前禁食禁饮6 h；术后麻醉苏醒即可恢复正常饮食多学科肠道准备 按病情需要清洁灌肠（术前） 术前予以乳果糖100 mL口服 医护导尿 术前必要时放置尿管，术后24 h拔除术前不予常规导尿，年龄＞65岁者常规予以口服坦索罗新；术前排空膀胱；术中膀胱充盈，予以一次性导尿多学科围手术期液体管理 1 500～2 500 mL 按手术时长，液体控制在500～1 000 mL；对于接台手术采用醒目标识，“我没插导尿，请慢速输液”等多学科麻醉方式 全麻、锥管内麻醉 全麻、锥管内麻醉、腹横筋膜阻滞下麻醉 多学科术中保温 不常规进行 常规进行 多学科术后疼痛管理 伤口疼痛时随时止痛 术毕伤口局部浸润罗哌卡因，术后不常规使用其它止痛药；术后次日清晨进行数字评分法（NRS）疼痛评估多学科围术期糖皮质激素 不常规使用 除非有禁忌症，术后常规予以地塞米松（5 mg）以减轻术后恶心、呕吐反应和疼痛医护早期活动 术后24 h后自愿或被动活动 麻醉苏醒后鼓励下床自主活动 医护出院1个月舒适度评估表自愿或被动填写 积极主动填写并及时反馈 医护、信息科
1.2.2 手术方法 全部采用气管插管全身麻醉。脐上穿刺建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入腹腔镜后常规观察双侧腹股沟区，若存在对侧隐匿型疝，在术前取得患者同意的前提下行双侧修补术[9]。于环上方2～3 cm切开腹膜，解剖腹膜前间隙。精索腹壁化6～8 cm后，置入15 cm×10 cm聚丙烯网片于腹膜前间隙，确保网片平铺。常规采用螺旋钉枪将网片固定于耻骨梳韧带和前腹壁，3-0 PDS线连续缝合关闭腹膜。
1.2.3 疼痛评估 术后次日清晨由责任护士采用数字评分法（NRS）进行疼痛评估。其方法是数字“0”代表无痛，“10”代表最痛，0～10之间分为无痛（0分）、轻微疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）。护士可根据患者当时的表情和描述打分记录疼痛程度，比较两组次日NRS疼痛程度评分。
1.2.4 恢复正常饮食时间、住院时间、下床活动时间及患者满意度的比较 满意度表于出院当天由责任护士将“中南大学湘雅医院出院患者体验与满意度”表发放于患者手中并及时收回，加上还有定期（1周、1个月、1年）电话回访及微信群，回收表率达90.1%（有些患者回访时间还不够）。比较两组患者恢复正常饮食时间、住院时间、下床活动时间及满意度的具体发生情况，进行统计学分析。
1.2.5 术后常见并发症及应激反应发生率比较比较两组患者术后常见并发症（血清肿、尿潴留、伤口感染）及应激反应（腹股沟区不适感、恶心、呕吐）的具体发生情况。
1.2.6 患者舒适度评估 术后1个月通过门诊、网络复查或1个月电话回访，并填写腹股沟疼痛调查表（IPQ）[2, 10-11]。该量表是评估腹股沟区疼痛程度及对日常活动影响的量表，可提供准确的患者舒适度信息。IPQ将疼痛从无痛到无法忍受痛划分为7个等级（0～6分），将疼痛对日常活动的影响由对起身站立，端坐30 min以上，站立30 min以上，上下楼梯，驾驶汽车和体育运动等特定问题来了解。将以上信息汇总得到IPQ评分。从过去1周经历的最严重的腹股沟区疼痛，以0～6分计分；从疼痛对某一日常活动有影响则记1分，共6分。两者相加得到IPQ评分，最高记12分。分值越高，表明疼痛对日常活动影响越大。
1.3 统计学处理
应用SPSS 19.0软件包进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 术后急性疼痛
术后次日清晨N R S疼痛评分E R A S组为1.86±1.21，对照组为2.85±1.64，ERAS组NRS评分明显低于对照组（P＜0.05）（图1）。对初发疝/复发疝、单侧疝/双侧疝、疝环大小及术者经验等因素进行分析，结果显示术后次日NRS疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）。
图1 ERAS组与对照组术后次日NRS疼痛评分比较
Figure 1 Comparison of NRS pain scores on postoperative day one between ERAS group and control group
2.2 恢复正常饮食时间、术后下床活动时间、住院天数及满意度
ERAS组恢复正常饮食，下床活动时间及住院天数明显优于对照组（t=2.784、1.342、1.763，均P＜0.05）；ERAS组住院患者满意度明显高于对照组（χ2=8.135，P＜0.05）（表3）。
表3 两组患者恢复正常饮食时间、术后下床活动时间、住院天数及满意度比较
Table 3 Comparison of time to normal diet time and ambulation, length of hospitalization and satisfaction rates between the two groups
组别 n 恢复正常饮食时间（h，±s）下床活动时间（d，±s）住院时间（d，±s） 满意度（%）E R A S 组 3 9 2 4.1 2±1.8 3 0.7 6±0.3 7 1.0 2±0.8 3 9 8.5对照组 3 9 0 1 8.0 7±4.1 5 1.3 6±0.5 5 3.0 1±1.5 2 9 0.2 χ 2/t 2.7 8 4 1.3 4 2 1.7 6 3 8.1 3 5 P＜0.0 1 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5
2.3 常见应激反应及并发症发生率
ERAS组与对照组术后常见应激反应[腹股沟区不适感（暂时性神经感觉异常[12-13]）恶心、呕吐等]及并发症（血清肿、尿潴留、局部伤口感染等）明显低于对照组（χ2=3.726、11.23、4.327、7.154、0.468，P＜0.05或0.01）（表4）。
表4 两组术后常见应激反应及并发症发生率比较[n（%）]
Table 4 Comparison of incidence of common stress responses and complications between the two groups [n (%)]
组别 n 应激反应 并发症不适感 恶心 血清肿 尿潴留 伤口感染ERAS组 392 8（2.0） 2（0.5） 27（6.81） 16（4.0） 0（0.0）对照组 390 23（5.8） 27（6.9） 41（10.5） 40（10.2） 2（0.5）χ2/t 3.726 11.23 4.327 7.154 0.468 P＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05
2.4 术后1个月舒适度
术后1个月，ERAS组、对照组IPQ评分＜5分的患者分别为91.8%、83.1%；IPQ评分为0分的患者分别为21.7%、17.5%；诉有不同程度疼痛患者分别为78.3%、82.5%（图2）。ERAS组、对照组患者诉疼痛影响其参加体育运动的分别为26.7%、34.8%；诉疼痛令其难以端坐超过30 min，影响其上下楼梯、影响其驾驶汽车的分别为4.9%、8.1%；诉疼痛令其难以起身站立的分别为4.5%、7.6%，诉疼痛令其难以站立超过30 min的分别为3.0%、7.8%（图3）。
图2 术后1个月ERAS组和对照组IPQ评分的分布情况
Figure Distribution of IPQ scores at 1 month after surgery in ERAS group and control group
图3 术后1个月疼痛对患者日常生活的影响
Figure 3 In fl uence of pain on daily life one month after surgery
3 讨 论
3.1 MDT合作ERAS的术后疼痛管理
在MDT合作ERAS模式中，主要是将MDT整合到快速康复的临床路径中，对外科医生、麻醉师、护士以及其他医疗专业人员是一种挑战[4, 14-15]。MDT合作ERAS模式会打破学科之间的壁垒，达到整合、协调各项医疗资源，为患者提供优质的医疗护理服务，减轻术后疼痛，促进早日康复。而研究[2, 16-17]显示，疼痛仍然是腹腔镜疝修补术后最常见不适症状之一，它不仅严重影响患者康复，还可造成一系列不良生理和心理刺激。研究[18-19]显示，目前普遍提倡的多模式镇痛法包括口服镇痛药、局部神经阻滞、切口浸润麻醉、冰敷镇痛等，是ERAS理念下有效可行的术后镇痛模式。有鉴于此，本研究MDT负责项目人员在采用标准手术方式基础上（均采用螺旋钉枪固定，聚丙烯网片的TAPP手术）[2, 10-21]，ERAS组术毕伤口局部浸润罗哌卡因等长效局麻药物，取得了良好的预防术后急性疼痛效果。ERAS组术后次日凌晨NRS疼痛评分明显低于对照组。
3.2 MDT合作ERAS模式下围术期常规改变的影响
术前、术后禁食禁饮的时间改变是快速康复外科的一项重要内容。以往为防止术中反流误吸的危险，术前禁食12 h，禁饮6 h的原则沿用多年。近年来，研究[22]显示，长时间的禁食禁水会对机体产生诸如口渴、烦躁、脱水、低血糖等不利影响，加上手术创伤及应激反应，造成热量、蛋白质、维生素等摄入不足，影响组织修复和伤口愈合，削弱了抗感染的能力。研究[3, 23]发现，传统禁食原则并无科学依据，一般人体进食固体6 h，液体2 h后胃即可排空。这样能减轻患者术前饥渴及焦虑感，还能有效缓解术后内分泌应激。同时本研究在制订了标准化腹腔镜腹股沟疝ERAS方案，也在进一步优化住院流程：门诊医生对尽快住院患者的住院证上做个标识，负责安排床位的护士会及时将患者收入病房；对于＜65岁，无合并症者，首选日间住院手术模式。本研究ERAS组392例患者中，有53例采用日间住院模式，且均在术后24 h内顺利出院。其余患者积极采取优化住院流程手术模式及强有力的术后护理（如术后早期进食，下床活动）等，充分利用现有手段将围手术期各种常规流程措施加以改良并进行优化组合[22-23]，达到加快术后康复，缩短住院时间，减少住院费用，提高住院患者满意度的目的。结果显示，本研究对ERAS组术前、术后禁食、禁饮时间改变是安全可行的；ERAS组下床活动时间，住院时间，住院患者满意度均优于对照组。
3.3 MDT合作ERAS模式下术后应激及并发症的处理
应激是个体“察觉”各种剌激对其生理、心理及社会系统威助时所产生的适应或适应不良的反应。整体而言应激是不可避免的，但机体对应激的适应除个体能力外，支持系统帮助调节起着重要作用[24-25]。研究[19,26]显示，支持系统不佳的患者，术后康复也不容乐观；文献[17]报道心理干预对TAPP患者围术期进行有效干预，能改善患者术后不适感，减少并发症发生；研究[1-3]显示，快速康复模式下腹腔镜腹股沟疝修补术能减轻应激反应，避免过度干预，减少并发症发生，提高患者舒适度，加速其康复；文献[4,22,27]报道，术中保温能改善循环系统、凝血功能、免疫机制等，减少术后伤口感染，心血管意外等并发症的发生。有鉴于此，本研究MDT项目组成员，为ERAS组制订出最适合的优化方案并各施其责，沟通协作。结果显示，ERAS组术后修补术区不适感、恶心、呕吐等应激反应明显低于对照组；ERAS组常见的并发症如血清肿、尿潴留，伤口感染等明显低于对照组。对照组并发症患者在积极对症治疗及处理下均顺利出院，两组均无死亡病例。
3.4 为出院患者提供全程、系统、延续的多学科一体化服务
多学科合作ERAS的最终目的是为患者提供多元化、一体化服务，促进术后早日康复，尽早回归社会及家庭。ERAS评价指标还应延续到院外，包括出院后自我照顾能力、生活质量、疼痛评分、延续康复指导及掌握情况等[4,12]。腹股沟疝修补术后慢性疼痛仍是最常见的不适症状之一，即使在当今盛行的TAPP术后也较常见[2,12]。而影响疼痛和不适感的因素有来自心理、生理和外界刺激等方面[28]。文献[29]报道疝术后的疼痛差别为0～76%；文献[12]报道心理干预对TAPP术后患者1个月生活质量，健康行为有改善作用。有鉴于此，本研究中MDT项目组成员为出院患者设计了多个合适方便可行的措施。《腹股沟疝病友住院手册》中有详尽的1个月复诊指导：如用手机扫“好大夫网”及挂号网二维码可获得相关信息并可留言；团队负责医生开设了定期、专科专病门诊；团队护士会定期打电话随防（出院后1周、1个月、1年）。两组通过多种方式获得患者信息（门诊、网络、微信、电话等）共获取完整IPQ评分约90.1%。结果显示，ERAS组1个月IPQ评分分布情况明显优于对照组；ERAS组1个月疼痛对患者日常生活（体育运动、驾驶汽车、上下楼梯、端坐＞30 min、起身站立、站立＞30 min）的影响明显小于对照组。
MDT合作ERAS模式是一系列有效措施的组合而产生的协同结果，是将外科、麻醉、护理等专科研究证据的完美结合，把“一切为患者”的人为思想贯彻于整个诊治环节，把人性化的管理及服务理念贯穿于整个过程。这既有利于患者尽早回归社会和家庭，减少住院费用，提高自我照顾能力；又利于节省医疗资源，提高学科团队合作能力。综上所述，MDT合作ERAS理念在腹腔镜疝修补围手术期应用行之有效，经济安全、造福患者，值得推广。
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