深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）为血管外科常见疾病，急性期治疗如不及时、不完全，后期容易出现DVT后综合征（postthrombotic syndrome，PTS），给患者留下长期的病痛影响[1]。随着介入技术的发展，导管接触溶栓（catheter-directed-thrombolysis，CDT）越来越多被使用在临床上。CDT的入路有多种，各有优劣[2-3]。我科自2012年8月—2016年11月对收治的87例混合型及中央型DVT患者，在DSA引导下行胫后/胫前静脉穿刺，并进行置管碎栓/溶栓治疗，近期疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共87例下肢急性DVT患者，男39例，女48例；年龄28～78岁；发病时间1～7 d，平均发生时间3.1 d；术前均行血管彩超检查证实血栓类型为中央型及混合型，其中右侧深静脉血栓25例，左侧深静脉血栓62例，未入组双下肢深静脉血栓病例；共置入滤器61枚；术前增强CT发现肺栓塞病例18例，术后增强CT复查新增肺栓塞2例；均无胸闷、气促、咯血等症状。
1.2 治疗方案
1.2.1 下腔静脉滤器植入 共有61例放置下腔静脉滤器，术前发现肺栓塞18例患者全部接受下腔静脉滤器；右侧下肢DVT 25例患者（其中肺栓塞15例）全部接受下腔静脉滤器；左侧下肢DVT 36例（其中肺栓塞3例）接受下腔静脉滤器；剩余26例因家庭经济等原因拒绝行下腔静脉滤器，先患肢对侧股静脉穿刺，造影证实髂静脉及下腔静脉无血栓后放置Cordis可回收式下腔静脉滤器，如下腔静脉有血栓，改颈静脉穿刺放置下腔静脉滤器。
1.2.2 胫后/胫前静脉穿刺 术前先在患侧足背静脉留置浅静脉留置针备用。患者取仰卧位，胫后静脉穿刺时，患肢小腿外旋。胫前静脉穿刺时，足尖朝上。在患侧踝部及膝下结扎止血带，松紧度以阻断浅静脉，不阻断深静脉及动脉为宜。DSA机定位至内踝上方部位，经浅静脉留置针缓慢注射造影剂，直至胫后及或胫前静脉显影。选用微穿针穿刺，针尖方向顺静脉血流方向，取穿刺针与皮肤成约30°角斜行沿显影胫后/胫前静脉途径穿刺（图1），转动DSA机球管，缓慢调整进针，见回血后置入导丝，DSA下确认进入血管内后置入4 F血管鞘，沿血管鞘再次注射少量造影剂，再次确认血管鞘进入静脉血管内。
图1 胫后静脉穿刺
Figure 1 Posterior tibial vein puncture
1.2.3 导管碎栓及置入溶栓导管 黑泥鳅导丝带猪尾导管沿深静脉上行，上行过程中搅动猪尾导管导丝进行碎栓（图2），并在胫后/胫前静脉、腘静脉、股静脉、髂静脉不同阶段注射肝素钠及尿激酶，并进行造影，以了解血栓范围及程度，侧支循环等情况，直至进入下腔静脉。交换溶栓导管，导管头端放置在髂静脉中段，固定溶栓导管，回病房后继续溶栓，溶栓过程中逐日外撤导管10 cm。
图2 导管碎栓
Figure 2 Catheter-directed clot fragmentation
1.2.4 溶栓治疗 经溶栓导管持续泵注尿激酶20万U/12 h。置管溶栓时间5～8 d。溶栓过程中，每天抽血监测凝血4项中血浆纤维蛋白原浓度，如血浆纤维蛋白原低于2，则尿激酶停用，造影后拔除溶栓导管。观察有无咯血、胸痛及呼吸困难等肺栓塞表现，观察有无血尿、口腔出血、眼结膜出血、皮肤瘀点、瘀斑等出血表现。每2天经溶栓导管造影，造影显示血管完全再通或3次造影血管仍未通，则停止导管溶栓，拔除导管。患者继续抗凝祛聚消肿治疗，下床活动时患肢穿医用压力袜。
1.2.5 抗凝治疗 患者入院后均予以皮下注射低分子肝素抗凝5 000 U/12 h，溶栓结束后之后改为口服华法林抗凝6个月，维持国际化标准比值（INR）于2.0～3.0之间[4]。或口服利伐沙班（拜瑞妥）15 mg，每天1次，6个月[5-7]。肺栓塞患者抗凝药物延长至1年[8]。
1.3 疗效评价
测量患肢肿胀消退程度，分别于术前及溶栓结束时于膝关节下10 cm处测量双侧小腿周径差。进行患肢静脉通畅度评估。分别收集导管碎栓前及溶栓结束时造影结果进行评分，标准参照Porter等[9]和Mewissen等[10]提出的标准，即将下肢静脉分为7部分（下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段和腘静脉），每部分完全通畅计0分，部分通畅计1分，不通畅计2分，7段血管相加为总的通畅评分。
1.4 统计学处理
使用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，以均数±标准差（
±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 穿刺情况
87例患者80例穿刺成功，胫后静脉穿刺成功68例，胫前静脉穿刺成功12例。成功率为91.9%。未穿刺成功7例，其中5例因顺行造影后胫后/胫前静脉无显影，2例因穿刺静脉破裂导致血肿，视野模糊。未穿刺成功病例均行胫后静脉切开置入溶栓导管进行补救。
2.2 治疗前后膝下10 cm小腿周经差
溶栓前膝下10 cm小腿周径差为（4.28±1.02）cm，溶栓后周径差为（1.06±0.42）cm，溶栓后小腿周径差较治疗前有明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 溶栓前后小腿周径差比较（±s）
Table 1 Comparison of the limb circumference differences before and after thrombolysis (±s)
2.3 治疗前后静脉通畅度
全部患者溶栓前静脉通畅度评分为1 0.2 5±1.8 4，溶栓后静脉通畅度评分为1.92±0.5，碎栓溶栓后静脉通畅评分较溶栓前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
2.4 术后并发症
穿刺过程中静脉破裂出血2例，均予以压迫止血[11]，后期造影复查未见再出血。导管溶栓平均时间为（5.8±1.04）d，溶栓过程中未发生血浆纤维蛋白原低于2的情况，并发肉眼血尿2例，予以溶栓药物减半后恢复。复查增强CT发现新增肺栓塞2例，均为小分支栓塞，患者无胸闷、气促、咯血等症状。常规抗凝，未做进一步处理。
表2 溶栓前后静脉通畅评分比较（±s）
Table 2 Comparison of the venous patency scores before and after thrombolysis (±s)
3 讨 论
急性下肢深静脉血栓的治疗方式有浅静脉溶栓、CDT和股静脉切开取栓[4,12-13]。浅静脉溶栓治疗效果较差，对主干静脉开通率非常低，对深静脉瓣膜保护有限，后期易出现深静脉血栓后遗症。股静脉切开取栓，手术创伤大，术后伤口感染、出血血肿、延迟愈合等并发症多。CDT是目前急性DVT治疗的主要方式[14]。可加速血栓溶解，提高溶栓效率，还能保护患肢近端深静脉瓣膜，促进侧支循环，减少下肢深静脉瓣膜功能不全[15]。
CDT有以下几种入路：⑴ 经患侧股静脉入路，此入路穿刺较容易，但接触溶栓只能局限在髂静脉，对股静脉、腘静脉及小腿深静脉无法接触溶栓[16]。⑵ 经腘静脉入路，此入路需在B超引导下完成，患者需取俯卧位，技术要求高，易损伤神经。且术后护理复杂，术后溶栓患者需取特殊体位，患者舒适度欠佳[17-18]。⑶ 经对侧“翻山”入路，此入路如患侧髂静脉入口完全被堵死，或Cockett综合征，或被深静脉瓣膜阻挡，则“翻山”置管常不易成功[19-21]。⑷ 经胫后静脉切开入路，此入路需手术暴露胫后静脉，有手术切口，术后有切口感染、血肿等风险[22]。笔者所采用的经DSA引导行胫前胫后静脉穿刺为入路，此入路具有以下优点：⑴ 操作简单，注射造影剂后，经DSA定位后直接穿刺，此方法定位精确，穿刺成功率高，微穿针对血管损伤少，可反复穿刺，术后血肿、感染并发症少。⑵ 可更加全面对髂静脉、股静脉、腘静脉、胫前或胫后静脉均进行接触溶栓。弥补了经股静脉及腘静脉入路对腘静脉及小腿深静脉无法接触溶栓的不足[23]。更有利于混合型深静脉血栓的接触溶栓。能改善术后深静脉通畅度。对术后进行深静脉通度的评估更精确。⑶ 置管溶栓期间，患者无需俯卧或特殊体位，可适当活动肢体，对肥胖、年老体弱行动不便的患者耐受性更好。其缺点是需更多的造影剂。
本组患者均采用了猪尾导管进行碎栓。猪尾导管带导丝从胫前/胫后静脉开始，转动导管导丝，进行碎栓，逐级向深静脉近端行走。由于导管导丝柔软，不会对血管壁造成损伤。较激光、旋切、超声等碎栓技术对血管壁保护性更好[24]。导管导丝行走方向是顺静脉血流方向，不会对静脉瓣膜造成破坏。碎栓过程中，间断注射肝素钠及尿激酶，能起到更好的溶栓作用。碎栓后由于血栓破碎，溶栓更快捷、更彻底。
本组87例患者其中80例穿刺成功，成率为91.9%，未成功患者行胫后静脉切开置管。所有患者均未发生严重并发症，所有患者患肢小腿周径较前改善，术前、术后静脉通畅度评分显著改善。
综上所述，经临床实践证实，DSA引导下胫后/胫前静脉置管碎栓/溶栓治疗下肢DVT，其手术置管方法简单、创伤少，置管成功率高，对小腿部位的血栓也可以达到有效治疗，其治疗效果确切，并发症发生率极低，值得临床推广。
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