急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症，是普通外科常见的一种疾病。约95%的患者合并有胆囊结石，据报道[1]，成年东方人群的胆囊结石患病率高达10%，西方成年人中高达15%，由结石引起的胆囊急性炎症称为急性结石性胆囊炎（acute calculous cholecystitis，ACC）。对于ACC患者即使保守治疗症状消除之后，有研究[2]表明70%会复发胆绞痛，其中胆道梗阻占24%，胰腺炎占6%，因此为了防止复发并从根本上解决问题，胆囊切除一直是ACC的主要治疗措施。随着微创外科的迅速发展，手术技术的不断提升，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为治疗ACC的黄金标准[3]。然而对于ACC早期与延期手术时机的争论一直以来都存在，随着大量的临床研究和循证医学的实施，这个问题探讨已越来越清晰，大多数专家学者[4-9]认为早期行LC是安全有效的，但对于“早期”的定义目前存在很多不同的观点，有研究[10-11]认为发病48～72 h是LC手术的最佳时间；也有研究[12-13]表明，ACC患者应在发病48 h内实施LC治疗。对于ACC患者，由结石引起胆囊管梗阻后，胆汁浓缩，浓度高的胆汁酸盐会损害胆囊黏膜上皮，同时胆汁排泄不畅，胆囊内压升高，胆囊壁坏死穿孔几率大大增加[14]；同时胆囊内的小结石会掉入胆总管内，引起梗阻性胆管炎甚至胰腺炎威胁生命。因此早期不同时间点行LC影响着手术的疗效及安全性，为此探讨早期适宜的时间点显得尤为重要。本研究通过Meta分析的方法，对有关ACC行LC手术时机的临床研究进行系统回顾，旨在综合分析ACC早期行LC的最佳时间点，为临床实践提供参考。
1 资料与方法
1.1 检索策略
计算机检索2017年4月前PubMed、Embase、Cochrane Library、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普数据库（VIP）公开发表的比较不同时机LC治疗ACC疗效及安全性的临床研究。中文检索词包括：急性胆囊炎、胆囊结石、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜手术、不同时机、手术时机、不同时间；英文检索词包括：Acute Cholecystitis、Laparoscopic Cholecystectomy。检索遵循Cochrane Handbook，采取主题词与自由词结合的方法，并对纳入文献的参考文献进行扩大检索。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 ⑴ 研究类型：本研究纳入国内外关于比较不同时机LC治疗ACC疗效及安全性的文献，包括随机对照试验、临床对照研究、队列研究等，无论是否采用盲法，研究文献为全文文献，语种为中文或英文。⑵ 研究对象：所有病例均为行LC的ACC患者；性别和年龄等不限。⑶ 干预措施：不同手术时机的比较应包括以48 h及72 h为界限的时间点。⑷ 观察指标：至少报道了以下1项主要指标（手术时间、术中出血量、住院时间、胆管损伤、胆汁漏、中转开腹率）或次要指标（总并发症发生率、肠梗阻、术后腹腔内出血、切口感染、腹腔感染、肺部感染和切口疝等）。
1.2.2 排除标准 ⑴ 研究对象包括非结石性胆囊炎或合并严重并发症的文献；⑵ 有腹部手术史（不包括较小的腹部手术如阑尾手术）；⑶ 样本量小于10的文献；⑷ 未提供足够分析数据的文献；⑸ 重复的文献。
1.3 文献筛选与质量评价
由2名作者独立筛选符合纳入及排除标准的相关文献，当存在分歧时由第3名作者参与讨论并最终决定结果。严格按照纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[15]进行文献的质量评价，它包括研究人群选择4个条目（4分），组间可比性1个条目（2分）和结果指标3个条目（3分），满分为9分，6～9分为相对高质量的文章。
1.4 数据提取
由2名研究者独立对纳入文献进行全文阅读，按照预先设计的数据资料提取表来提取相关数据，存在分歧时，与其他作者讨论后寻得结果。⑴ 一般资料：标题、第一作者、发表日期；⑵ 研究特征：研究设计、样本量、研究对象年龄与性别及干预措施；⑶ 结局指标：主要指标（手术时间、术中出血量、住院时间、胆管损伤、胆汁漏、中转开腹率）和次要指标（总并发症发生率、肠梗阻、术后腹腔内出血、切口感染、腹腔感染、肺部感染和切口疝等）。
1.5 统计学处理
采用RevMan 5.3软件进行统计分析。二分类资料采用比值比（OR）作为合并统计量；连续资料采用加权均数差（MD）作为合并统计量；所有统计量均计算95% CI；采用χ2检验分析各研究间的异质性，根据结果选择计算模型，若各试验间异质性小（P＞0.1，I2＜50%），则采用固定效应模型；若试验间异质性大（P＜0.1，I2＞50%），则采用随机效应模型，并采取亚组分析和敏感性分析，寻找可能产生异质性的原因；P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 文献一般情况及相关质量评价
通过计算机检索，初步检索出3 778篇文献，经过阅读题目、摘要、全文及查重后共筛查出15篇文章[16-30]，其中中文文献12篇，英文文献3篇；14篇为回顾性研究，1篇为前瞻性观察研究。共纳入患者16 389例，其中＜48 h组13 417例，48～72 h组2 972例。根据文献质量评价均为较高质量。具体筛选过程（图1）。两组一般资料及文献质量评价情况（表1）。
图1 文献筛选流程图
Figure 1 Literature screening process
表1 纳入的文献基本特征及评分
Table 1 The basic characteristics and scores of the included studies
作者 发表年份 样本量（n） 平均年龄（岁） LC术式 NOS评分＜48 h组 48～72 h组 ＜48 h组 48～72 h组陈小菁，等[16] 2015 68 33 53.6 51.8 三孔法 6邓仲鸣，等[17] 2015 36 32 47.2 48.1 三孔法 7付旭军，等[18] 2015 42 35 — — 四孔法 6柳己海 [19] 2013 74 69 44.9 45.1 三孔法 6龙剑 [20] 2011 118 106 43.8 44.6 三孔法 7史永涛，等[21] 2015 40 32 — — 三孔法 6王洵特 [22] 2016 50 75 — — 三孔法 6叶孟华，等[23] 2013 61 51 — — 四孔法 6于世杰，等[24] 2014 63 53 43.16 45.34 三孔法 7张成武，等[25] 2006 146 137 N/A — 三孔法 6张精华，等[26] 2012 49 41 57.4 57.8 四孔法 7周雪峰，等[27] 2016 63 55 — — 四孔法 6 Madan，等[28] 2002 14 11 — — N/A 7 Soffer，等[29] 2007 693 461 — — N/A 7 Blohm，等[30] 2016 11 900 1 781 — — N/A 6
2.2 主要指标研究结果
2.2.1 手术时间 在纳入研究的15篇文献中，有12篇[16-27]报道了手术时间，研究结果间具有较大异质性（P＜0.00001，I²=93%），采用随机效应模型。两组比较差异有统计学意义（MD=-11.33，95% CI=-17.26～-5.40，P=0.0002），表明＜48h组与48～72h组相比，＜48h组手术时间缩短（图2）。由于异质性较大，故以手术方式的不同行亚组分析，发现四孔法的异质性仍然较大（图3）。进行敏感性分析发现，排除文献[22]后，研究结果间具有中等异质性（P=0.06，I²=43%，30%＜I²＜50%），采用固定效应模型。两组相比差异有统计学意义（MD=-8.19，95% CI=-9.91～-6.47，P＜0.00001），表明＜48h组手术时间短于48～72h组。
2.2.2 术中出血量 在纳入研究的15篇文献中，有4篇[16-17,22,24]报道了术中出血的情况，研究结果间具有较大异质性（P＜0.00001，I²=98%），采用随机效应模型。数据显示两组相比差异有统计 学 意 义（MD=-24.60，95% CI=-45.83～-3.36，P=0.02），表明＜48 h组术中出血量少于48～72 h组（图4）。
图2 手术时间的比较及敏感性分析
Figure 2 Comparison of operative time and sensitivity analysis
图3 手术时间亚组分析
Figure 3 Subgroup analysis of operative time
图4 术中出血量的比较及敏感性分析
Figure 4 Comparison of intraoperative blood loss and sensitivity analysis
2.2.3 住院时间 在纳入研究的15篇文献中，有4篇[16-17,22,26]对住院时间进行了对比，研究结果间具有较大异质性（P＜0.00001，I²=97%），采用随机效应模型。数据显示两组差异无统计学意义（MD=-1.51，95% CI=-3.37～0.36，P=0.11）（图5）。进行敏感性分析发现，排除文献[22]后，研究结果间无明显异质性（P=0.20，I²=38%），采用固定效应模型。两组差异有统计学意义（MD=-0.69，95% CI=-1.15～-0.23，P=0.003），＜48 h 组住院时间短于48～72 h组（图6）。
图5 住院时间的比较
Figure 5 Comparison of length of hospital stay
图6 住院时间敏感性分析
Figure 6 Sensitivity analysis of length of hospital stay
2.2.4 胆管损伤 在纳入研究的15篇文献中，有3篇[19,25,30]对胆管损伤的发生进行了对比，研究结果间无异质性（P=0.92，I²=0%），采用固定效应模型。数据显示两组相比差异有统计学意义（OR=0.48，95% CI=0.26～0.90，P=0.02），＜48 h 组胆管损伤发生率明显低于48～72 h组（图7）。
图7 胆管损伤发生率的比较
Figure 7 Comparison of incidence of bile duct injury
2.2.5 胆汁漏 在纳入研究的15篇文献中，有4篇[16-17,22,25]报道了胆汁漏发生的情况，研究结果间无异质性（P=0.58，I²=0%），采用固定效应模型。两组差异无统计学意义（OR=1.17，95% CI=0.29～4.76，P=0.82）（图 8）。
图8 胆汁漏发生率的比较
Figure 8 Comparison of incidence of bile leakage
2.2.6 中转开腹 在纳入研究的15篇文献中，有13篇[17-29]对患者术后中转开腹进行了报道，研究结果间无异质性（P=0.85，I²=0%），采用固定效应模型。数据显示两组相比差异有统计学意义（OR=0.56，95% CI=0.43～0.74，P＜0.0001），说明＜48 h组与48～72 h组相比，＜48 h组中转开腹率明显低于48～72 h组（图9）。
图9 中转开腹率的比较
Figure 9 Comparison of open conversion rate
2.3 次要指标研究结果
2.3.1 总并发症 在纳入研究的15篇文献中，有13篇[16-27,30]对总并发症发生率进行了比较，研究结果间无异质性（P=0.96，I²=0%），采用固定效应模型。数据显示两组差异无统计学意义（OR=0.93，95% CI=0.81～1.06，P=0.26）。
2.3.2 肠梗阻 在纳入研究的15篇文献中，有2篇[20,25]报道了患者术后肠梗阻的发生情况，研究结果间无异质性（P=0.39，I²=0%），采用固定效应模型。数据显示两组相比差异无统计学意义（OR=0.91，95% CI=0.16～5.34，P=0.92），说明＜48 h组与48～72 h组相比术后肠梗阻发生率差异无统计学意义。
2.3.3 术后腹腔内出血 在纳入研究的15篇文献中，有3篇[19,22,25]对患者术后腹腔内出血进行了报道，研究结果间无异质性（P=0.97，I²=0%），采用固定效应模型。数据显示两组差异无统计学意义（OR=0.36，95% CI=0.06～2.30，P=0.28）。
2.3.4 切口感染 在纳入研究的15篇文献中，有5篇[16-17,19,22,25]对切口感染进行了比较，研究结果间无异质性（P=0.91，I²=0%），采用固定效应模型。数据显示两组相比差异无统计学意义（OR=0.71，95% CI=0.25～1.99，P=0.51）。
2.3.5 腹腔感染 在纳入研究的15篇文献中，有2篇[17,20]文献对腹腔感染进行了分析，研究结果间无异质性（P=0.44，I²=0%），采用固定效应模型。数据显示两组差异无统计学意义（OR=0.38，95% CI=0.05～2.60，P=0.32）。
2.3.6 肺部感染 在纳入研究的15篇文献中，有4篇[17,19-20,25]报道了患者术后肺部感染的发生情况，研究结果间无异质性（P=0.97，I²=0%），采用固定效应模型。数据显示两组差异无统计学意义（OR=3.42，95% CI=0.56～20.96，P=0.18）。
2.3.7 切口疝 在纳入研究的15篇文献中，有3篇[19,22,25]报道了患者术后切口疝的发生情况，研究结果间无异质性（P=0.68，I²=0%），采用固定效应模型。数据显示两组差异无统计学意义（OR=1.57，95% CI=0.29～8.40，P=0.60）。
2.4 发表偏倚评估
以中转开腹率和总并发症发生率结果做漏斗图分析，结果显示各研究分布对称性一般，研究结果有一定的发表偏移（图10）。
图10 发表偏倚分析
Figure 10 Publication bias analyses
A：中转开腹率的漏斗图；B：总并发症发生率的漏斗图
A: Funnel plot of open conversion rate; B: Funnel plot of overall incidence of complications
3 讨 论
ACC作为普通外科常见的一种疾病，在治疗上已由传统的开腹手术转变成微创手术，早期LC因其具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，已成为ACC首选的治疗方法。但目前对于“早期”的定义存在不同的观点，对于接受LC的ACC患者来说，一个早期的最佳手术时间点至关重要，本文就ACC早期不同时间点行LC疗效及安全性的情况进行分析。
在本研究中，＜48 h组患者的手术时间、术中出血量、胆管损伤发生率及中转开腹率与48～72 h组对比有统计学意义；两组患者胆汁漏发生率、住院时间、总并发症发生率、术后腹腔内出血发生率、肠梗阻发生率、切口感染发生率、腹腔感染发生率、肺部感染发生率及切口疝发生率之间的差异并无统计学意义；此外，两组患者手术时间、术中出血量及住院时间的差异显示有较大的异质性。
3.1 手术时间、术中出血量及住院时间
通过Meta分析发现，两组在手术时间、术中出血量及住院时间的对比中，各文献间异质性较高。
在纳入的12篇[16-27]报道了手术时间的文献中，所采取的LC术式不同，有8篇[16-17,19-22,24-25]是三孔法，其余4篇[18,23,26-27]是四孔法。考虑到三孔法和四孔法可能影响到手术时间的长短，故对手术时间做了亚组分析，将三孔法文献和四孔法文献分别合并，结果显示四孔法的异质性仍然较高，且总的异质性没有消除，故LC术式的不同并不是异质性的来源。紧接着做了敏感性分析，发现将文献[22]排除后，相比于之前总的异质性大大降低（P=0.06，I²=43%）。虽然敏感性分析发现文献[22]造成总体异质性增大，但认真研究该文献后，没有足够的理由将其排除。最终发现排除前后Meta分析结果相同，即＜48 h组相比于48～72 h组，缩短了手术时间。
对于术中出血量，敏感性分析未发现异质性的来源，故采取随机效应模型，得出结论是＜48 h组相比于48～72 h组，减少了术中出血量（P=0.02）；对于两组住院时间的比较，敏感性分析发现，排除文献[22]后，发现异质性大大降低（P=0.20，I²=38%）。排除前的结论是＜48 h组与48～72 h组在住院时间的差异上无统计学意义（P=0.11），排除后的结论是＜48 h组相比于48～72 h组，缩短了患者住院时间（P=0.003）。由于无充足的理由将其排除，故采用排除前的结论，但仍需进一步临床研究来证实。最近发表的相关研究[31-32]表明，对于ACC患者48 h内手术可以缩短手术时间，减少术中出血量，这一结论支持了我们的观点。
在报道了手术时间的12篇文献[16-27]中，均显示＜48 h组相比于48～72 h组手术时间缩短；4篇文献[16-17,22,24]报道了术中出血量，显示＜48 h组相比于48～72 h组术中出血量减少，这与我们得出的结论是一致的。分析原因可能是ACC的病程越短炎症越轻微，术中解剖越清晰，更易于手术操作。有研究[10]表明，急性胆囊炎的发病时间决定着胆囊三角的组织病理学改变程度。徐建庆等[33]研究认为，手术时间及术中出血量与发病时间有关，发病早期阶段Calot三角未受炎症波及，而炎症后期Calot三角粘连瘢痕形成，解剖结构不清，使手术时间延长及术中出血量增多。笔者认为发病不超过48 h，胆囊周围粘连疏松，胆囊三角的解剖层次容易分清。而随着病程发展超过48 h，胆囊与周围组织广泛粘连，解剖层次不清，分离胆囊三角困难，手术难度增大，从而延长了手术时间并增加了术中出血量。
3.2 胆汁漏发生率、胆管损伤发生率及中转开腹率
胆汁漏和胆管损伤是评价LC安全性的重要指标。胆汁漏是LC重要的并发症之一，发生率在1%左右[34-35]，胆汁漏可引起胆汁性腹膜炎，并发膈下和腹腔脓肿等严重并发症，临床上必须予以重视。通过Meta分析发现，胆汁漏在＜48 h组和48～72 h组发生率分别为1.0%（3/300）和1.1%（3/277），提示48～72 h组发生率稍高，但由于两组胆汁漏发生率均较低，本Meta分析结果表明胆汁漏发生率的差异无统计学意义（P=0.82）。分析原因可能是由于纳入的文献只有少数几篇报道了胆汁漏的发生，且样本量均较小。胆管损伤是LC最严重的并发症，孙旭等[36]报道了2 826例LC，其中胆道损伤的发生率为0.32%。严重的胆管损伤可能需要二次手术，影响患者的预后，甚至可威胁患者的生命[37]。Meta分析发现，胆管损伤在＜48 h组和48～72 h组发生率分别为0.34%（41/12 120）和0.71%（14/1 987），提示48～72 h组发生率稍高，本Meta分析结果显示，＜48 h组与48～72 h组相比，＜48 h组胆管损伤发生率明显降低（P=0.02）。LC术中造成中转开腹的主要原因是胆囊和周围组织粘连严重、胆囊动脉损伤出血、胆囊三角解剖不清[38]，本研究Meta分析结果显示，＜48 h组相比于48～72 h组，＜48 h组中转开腹率明显降低（P＜0.0001）。陆宗山等[31]研究支持本研究的结论，即ACC患者48 h后行LC的术后并发症及中转开腹率增加，而48 h内则安全有效。分析原因可能是发病＜48 h，胆囊的炎症较轻，胆囊壁以水肿为主，水肿组织疏松易于暴露和分离，故胆管损伤和中转开腹率低；而48 h后随着胆囊炎症的加重，局部渗出和粘连形成，造成胆管损伤和中转开腹的危险因素也随之增多，故胆囊炎症发病超过48 h行LC胆管损伤和中转开腹率上升。
3.3 其他相关并发症
本Meta分析还比较了两组患者肠梗阻发生率、术后腹腔内出血发生率、切口感染发生率、腹腔感染发生率、肺部感染发生率及切口疝发生率的差异，结果显示均无统计学意义。然而一个包含了大约95 000例ACC患者的大型研究[39]表明，患者入院后2 d内接受手术相比于入院2 d后手术，并发症大大减少。分析原因是，本研究纳入的文献同时对某一并发症的报道比较少，造成样本量较小，对结果可能产生一定的影响。虽然＜48 h组并不能降低上述相关并发症的发生率，但从另一角度讲，它也并不会增加这些并发症的发生率，是相对安全的手术时间点的选择。
本研究尚存在以下不足之处：⑴ 纳入的文献一篇为前瞻性研究，其余均为回顾性研究，缺乏大样本多中心的RCT研究结果，对结论可靠性会有一定的影响；⑵ 个别研究权重较大，对最终合并结果有一定的影响；⑶ 漏斗图检验发现存在一定的发表偏倚。
综上所述，早期LC两个时间点（＜48 h、48～72 h）比较，＜48 h手术能够缩短手术时间、减少术中出血量、降低胆管损伤发生率以及降低中转开腹率。对于已经确诊的ACC患者，症状发作48 h内行LC是安全、有效的最佳手术时机，值得推荐。
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