腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）以血管壁不可逆扩张为特点，破裂死亡发生率高。然而就目前的研究进展来看，仍未能有效地预防AAA的产生，对于AAA的持续扩张和破裂除了给予手术治疗外，尚无其他有效的方法[1-2]。因此，AAA具体的产生和发展机制仍然需要进一步的探索。AAA患者中，伴随发生腔内血栓（intraluminal thrombus，ILT）的比例到达75%，与AAA关系十分密切。曾经有观点认为，ILT对AAA有一定的保护作用[3]，但最新研究表明，ILT与AAA的扩张和破裂有着密切的联系，其对AAA所产生的危险性远远高于保护作用[4-5]。因此在AAA患者中，ILT的存在需要引起足够的重视。
由于国民生活、饮食习惯的改变，糖尿病（diabetes mellitus，DM）、高血脂目前已经是中国中老年人群的常见疾病。DM对人体心血管系统危害巨大，但是目前一部分研究认为DM对AAA存在一定保护作用，对ILT是否存在影响尚未深入研究；高血脂作为血栓产生的高危因素，对ILT的形成也可能存在重要作用[6-7]。因此，本文拟探讨ILT与血糖、血脂及其他相关的危险因素的关系，为AAA的预防与治疗提供新的思路。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析中国医科大学附属第一医院血管外科2014年7月—2017年10月收治的AAA患者，经主动脉CTA明确诊断，排除外伤性AAA、假性动脉瘤、梅毒性AAA以及既往或住院期间使用过抗凝药、类固醇药物、3个月内患有急性血栓性疾病者后共151例。
1.2 评估项目
(1)记录AAA患者病史：收集高血压、缺血性脑病、周围动脉疾病（peripheral artery disease，PAD）、冠心病、DM等。其中糖尿病标准依据2005 WHO和IDF联合技术专家组的DM定义指南，排除1型DM患者。(2)生化指标测定：术前外周静脉血样本，全自动生化仪检测相关指标，患者验血当日均未行降糖降脂治疗。(3)AAA瘤径的测量：水平选取AAA直径最大平面并取最长直径，测量动脉外膜间最大值。(4)ILT平均厚度测量：于血管造影检测结果测量AAA横截面，沿长轴间距1 cm测量1次，分别测量“12”、“6”、“9”和“3”点钟方向上的ILT厚度，计算平均值。最后计算所有测量值的均值，即为该患者的ILT厚度（图1）。
图1 ILT厚度测量示意图
Figure 1 Schematic diagram of ILT thickness measurement
1.3 统计学处理
采用SPSS 22.0对数据进行统计分析，检验血栓厚度是否正态分布，分析结果中计量资料正态分布资料采用均数±标准差（
±s）描述，非正态分布资料采用中位数（四分位数间距）描述，符合正态分布的独立样本均数的差异比较采用t检验，不符合正态分布的独立样本中位数采用Mann-Whitney U检验，分析计数资料采用χ2检验。将连续变量与ILT厚度作Pearson相关分析进行比较，非正态分布变量采用非参数统计方法Pearson相关分析，并且采用多元线性回归分析研究ILT厚度的影响因素。双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义，标准化系数β及相关系数r表示相关性强度。
2 结 果
2.1 AAA患者中ILT组与非ILT组一般情况比较
151例AAA患者中，有ILT者132例，无ILT者19例。与非ILT组比较，ILT组的男性患者比例及PAD的发病率增高，以及甘油三酯（TG）、肌酐（Cr）、D-二聚体（D-D）水平明显升高（均P＜0.05）；两组患者在年龄、吸烟史、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）方面无统计学差异（均P＞0.05）（表1）。在AAA患者的TG浓度箱型图比较中可见，ILT组TG浓度分布区间要高于非ILT组，ILT组TG浓度中位数高于非ILT（图2）。
表1 ILT与临床病理因素的关系
Table 1 Relations of ILT with clinicopathologic factors
参数 ILT组（n=132）（n=19）P 参数 ILT组（n=132）非ILT组非ILT组（n=19）P年龄（岁， ±s）68.27±7.5163.74±10.450.083 PAD [n（%）]性别[n（%）] 是 81（61.4）7（36.8）0.043男106（80.3）9（47.4）0.002 否 51（39.6）12（63.2）女26（19.7）10（52.6）脑血管疾病[n（%）]动脉瘤横径（mm， ±s）56.81±13.8153.21±13.450.256 是 24（18.2）1（5.3）0.157吸烟史[n（%）] 否 108（81.8）18（94.7）是48（36.4）4（21.1）0.189 糖尿病[n（%）]否84（63.6%）15（78.9）是 16（12.1）2（10.5）0.841饮酒[n（%）] 否 116（87.9）17（89.5）是14（10.6）2（10.5）0.992 TG（mmol/L， ±s）1.76±1.71.30±0.560.022高血压[n（%）]FBG（mmol/L， ±ss）5.69±1.355.63±1.000.813否118（89.4）17（89.5）TC（mmol/L， ±s）4.77±1.134.84±0.990.764是123（93.2）18（94.7）0.799 HDL-C（mmol/L， ±s）1.01±0.271.09±0.330.307否9（6.8）1（5.3）LDL-C（mmol/L， ±s）3.16±0.983.30±0.930.558冠心病[n（%）]Cr（μmoI/L， ±s）89.79±56.3766.31±14.570.006是54（40.9）5（26.3）0.223 D-D（mg/L， ±s）2.77±2.791.13±1.28 ＜0.001否78（59.1）14（73.7）
图2 ILT组与非ILT组TG浓度分布
Figure 2 Distributions of TG concentration in ILT group and non-ILT group
2.2 ILT厚度与患者一般情况的关系
男性AAA除了更容易产生ILT之外，ILT的厚度也明显高于女性患者，DM患者的ILT厚度也小于非DM患者（均P＜0.05）；ILT厚度在吸烟史、高血压、脑血管疾病分组间差异无统计学意义（均P＞0.05）（表2）。
表2 ILT厚度与患者一般情况关系
Table 2 Relations of ILT thickness with the general data of the patients
参数 血栓厚度（mm， ±s）P性别男7.01±3.860.030女5.38±3.06吸烟是6.63±3.280.885否6.72±4.03 DM是4.93±1.520.031否6.93±3.91高血压是6.72±3.860.572否6.27±2.14冠心病是6.69±3.040.991否6.69±4.20 PAD是7.12±4.220.067否6.00±2.76脑血管疾病是7.13±3.690.519否6.59±3.79饮酒是6.48±3.430.818否6.71±3.81
2.3 不同ILT厚度患者一般情况比较
依据I L T平均厚度将存在I L T的患者分为薄ILT组（＜6.7 mm）和厚ILT组（≥6.7 mm），比较两组相关指标。结果显示，薄ILT组AAA瘤径明显小于厚ILT组，DM发病率及FBG浓度高于厚ILT组，而TC、LDL-C、D-D水平则低于厚ILT组（均P＜0.05）（表3）。将ILT患者的FBG浓度箱型图比较进行比较可见，薄ILT组FBG浓度分布区间要大于厚ILT组，但是二者中位数并未体现出明显差异；在ILT患者的TC浓度箱型图比较中可见，薄ILT组TC浓度分布区间要低于厚ILT组；在ILT患者的LDL-C浓度四分位图比较中可见，薄ILT组LDL-C浓度分布区间要低于厚ILT组（图3）。
表3 不同ILT厚度患者临床病理因素的比较
Table 3 Comparison of the clinicopathologic factors between patients with different ILT thickness
因素 薄ILT组（n=75）厚ILT组（n=57）P年龄（岁， ±s）68.61±7.6167.81±7.410.543性别[n（%）]男57（76.0）49（86.0）0.154女18（24.0）8（14.0）动脉瘤横径（mm， ±s）50.99±11.0364.47±13.42 ＜0.001吸烟[n（%）]是26（34.7）22（38.6）0.189否49（65.3）35（61.4）饮酒[n（%）]是6（8.0）8（14.0）0.265否69（92.0）49（86.0）高血压[n（%）]是70（93.3）53（93.0）0.937否5（6.7）4（7.0）冠心病[n（%）]是32（42.7）22（38.6）0.638否43（57.3%）35（61.4）PAD [n（%）]是44（58.7）37（64.9）0.465否31（41.3）20（35.1）脑血管疾病史[n（%）]是12（16.0）12（21.1）0.456否63（84.0）45（78.9）DM [n（%）]是14（18.7）2（3.5）0.008否61（81.3）55（96.5）FBG（mmol/L， ±s）5.91±1.685.41±0.660.020 TG（mmol/L， ±s）1.72±1.371.81±2.050.770 TC（mmol/L， ±s）4.55±1.015.05±1.210.013 HDL-C（mmol/L， ±s）1.00±0.271.02±0.260.769 LDL-C（mmol/L， ±s）2.97±0.913.41±1.010.013 Cr（μmoI/L， ±s）90.26±60.0089.18±34.840.913 D-D（mg/L， ±s）2.22±2.184.00±3.310.001
图3 各影响因素不同ILT厚度患者的分布水平
Figure 3 Distributions of levels of each in fluential factor in patients with different ILT thicknesses
2.4 ILT厚度的多元回归分析和相关分析
将患者一般情况与I L T厚度进行多元回归分析，从结果可以看出患者性别（β=-0.152，P=0.047）ILT厚度存在负性关系，AAA瘤径（β=0.446，P＜0.001），LDL-C（β=0.292，P=0.013）存在正性关系（表4）。将收集到的可能有意义的连续变量同ILT厚度进行双变量相关分析，并且排除AAA瘤径的干扰之后，结果显示：ILT厚度与LDL-C呈正相关（r=0.193，P=0.027）（表5）。将连续变量同ILT厚度/AAA瘤径进行相关分析，得到了类似的结果：ILT厚度与TC（r=0.206，P=0.018），LDL-C（r=0.227，P=0.009）同样具有独立相关性（表6）。
表4 多元回归分析
Table 4 Multivariate regression analysis
ILT厚度非标准化系数 标准系数BSEβP性别 -1.4300.713 -0.1520.047 AAA瘤径 0.1210.0210.446 ＜0.001 LDL-C 0.7730.2920.1900.013因素
表5 连续变量与ILT厚度的双变量相关分析
Table 5 Bivariate correlation analysis of continuous variables and ILT thickness
因素 未控制 控制AAA瘤径r r P FBG -0.0980.2640.0050.952 TG 0.0080.932 -0.0020.977 TC 0.1970.0240.1700.052 LDL-C 0.2270.0090.1930.027 D-D 0.2470.0040.1120.202 AAA瘤径 0.484 ＜0.001 — —P
表6 连续变量与ILT厚度/AAA瘤径比值的双变量相关分析
Table 6 Bivariate correlation analysis of continuous variables and the ratio of ILT thickness to AAA diameter
因素 r P FBG -0.0200.818 TG -0.0090.914 TC 0.2060.018 LDL-C 0.2270.009 D-D 0.1280.144
3 讨 论
本研究中，血栓组TG浓度与非血栓组存在明显差异，说明AAA人群中ILT的产生与TG存在着一定的联系。有研究[8]证实TG能够增加血液黏滞度，促进凝血因子VII的产生，是静脉血栓产生的高危因素，因此推测TG有可能是ILT产生的高危因素之一。在血脂与ILT厚度关系的研究中，TC与LDL-C对ILT厚度也存在着正性作用。将ILT分为薄厚两组之后，得出了类似的结果：TC和LDL-C的浓度越高，ILT厚度越大，但是HDL-C差异并不显著。既往研究中认为，高浓度的TC能够增加血小板中TC的沉积，进而增强了血小板的敏感性，使血小板更容易被激活和聚集，这可能是TC影响ILT厚度的一个因素[9]。LDL-C同样存在促进血小板聚集的功能，并且介导了凝血酶原及相关凝血因子的聚集。而HDL-C则能够激活抗凝通路，促进一氧化氮的产生，有一定的抗血栓作用；同时增强血管平滑肌细胞（VSMC）的增殖作用，减少血管炎症反应，使血管内皮保持一定的完整性和正常功能，因此HDL-C对于ILT是一种保护因素，但本研究中并未体现出HDL-C与ILT的显著关系[10]。血脂是心血管、脑血管疾病的高危因素，高TC和LDL-C的人群中发生中风和心梗的比例明显增高[11]。既往研究已经证实，高血脂是血栓形成的危险因素，而ILT是血栓其中一个类型。因此，在AAA人群中，检测血脂异常，正确的降脂治疗对于预防和控制ILT的产生与发展，以进一步控制AAA发展和破裂可能有重要的临床意义。
在对ILT厚度的研究中，AAA瘤径是ILT厚度的重要影响因素。本研究发现，AAA瘤径越大，ILT厚度越高，既往大量研究也证实了这一点[5, 12]。需要强调的是，目前大多数观点认为DM对AAA瘤径存在着限制的作用，动物实验也证实DM和FBG对AAA的瘤径存在负性联系，但是ILT与DM是否存在关系目前仍无定论[13-16]。在本研究结果中，DM组的患有ILT的患者数没有明显减少，说明DM对于ILT的产生限制作用有限。DM组ILT厚度明显小于非DM组，说明DM可能影响ILT的进展，对其继续增厚产生一定的限制作用。但在排除AAA瘤径因素影响后的FBG与ILT的相关分析中，两者的相关性不显著，ILT/AAA瘤径与FBG也不存在有意义的联系，说明血糖与ILT之间可能没有显著的关联。无法忽略的是，DM虽然对AAA存在一定的保护作用，其带来的不利因素同样值得重视[17-19]。一方面，DM对全身血管硬化存在广泛影响，动脉粥样硬化所带来的后果之一便是形成血栓；另一方面，高血糖能够引起血小板活化，同时是凝血活性大大增加[20]；最重要的是，长期高血糖导致大量糖化血红蛋白形成，红细胞硬度增加，血液黏度同时也明显增加，这些最终导致血液流变学的改变，这同样也是ILT形成的关键因素之一[21-25]。因此，从以上结果推测，血糖对ILT的影响仍需要进一步探索，到底是由于DM限制了AAA的发展，进而间接限制了ILT的厚度，还是由于DM本身复杂的机制导致ILT厚度受到影响，仍有待进一步探索。
因此，从本研究可以得出高血脂是ILT产生和发展的危险因素，合理的控制血脂可能是AAA的长期治疗的一个新的选择；但高血糖对ILT的作用影响仍然需要进一步探索。本研究还发现，性别对于ILT的产生有着明显的差异，但是由于样本量的限制，本研究未对性别相关指标作进一步的探索，这方面的研究需要进一步开展。
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