腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）发生胆管损伤（bile duct injury，BDI）是一种常见而严重的并发症，若不能及时发现并进行有效处理，可导致严重后果。文献及临床预防BDI的措施众多，但LC时BDI发生率仍居高不下，国外报道约为0.4%～0.6%[1-2]，国内有报道为0.31%，多在0.2%～0.8%[3]，大约较开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）增加了2倍，实际可能更高。究其原因，除难以避免的认知错误外[4]，还在于现有预防措施可能仍不够完善或不十分可靠。笔者近年在诊治不同类型BDI（横断或切除）的基础上，分析发生各种BDI的原因，并结合LC操作体会，归纳总结一种新的BDI预防概念，即沿“胆囊管”逆行追踪法（简称逆行追踪法），经模拟解剖和临床应用，效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
皖南医学院弋矶山医院肝胆一科2018年3月—2018年10月单纯施行LC的胆囊炎患者324例，其中男115例，女209例；年龄11～89岁，平均50.5岁。其中慢性胆囊炎267例（包括慢性萎缩性胆囊炎 7例），急性胆囊炎或胆囊炎急性发作57例（包括急性化脓或坏疽性胆囊炎12例）。324例中，胆囊结石292例（含残余胆囊结石1例），各类胆囊息肉27例，胆囊结石并胆囊息肉3例，既无结石又无息肉2例（含残余胆囊炎1例）。合并高血压病 51例，2型糖尿病21例，急性胰腺炎10例，局限性腹膜炎3例，其他合并症，如肝硬化、冠心病、脑梗塞等共40例次。所有患者均施行LC术，术中均采用逆行追踪法。
1.2 逆行追踪法概念
沿“胆囊管”逆行追踪法基本要点有：⑴ 术者解剖胆囊三角，分离出“胆囊管”后，在没有确认汇入胆囊前，均不宜断夹，而应紧贴该“胆囊管”采取钝性和锐性结合的方法，继续向胆囊和肝门方向逆行追踪分离。⑵ 在此逆行游离过程中，如发现该“胆囊管”发自胆囊，而非发自肝内胆管，且该“胆囊管”与胆囊壶腹之间并无其他胆管，则可靠近胆总管安全断夹之，并切除胆囊。⑶ 如发现该“胆囊管”或其属支发自肝脏或肝内胆管，说明其并非真正的胆囊管或胆囊管的安全部位，而可能是正常或变异胆管，因此不可断夹，否则会致严重BDI。此时，应改变解剖部位或路径，直至安全切除胆囊，必要时中转开放手术。
1.3 逆行追踪法解剖学基础
根据胆囊管汇入角度、胆囊管汇入肝外胆管位置、副肝管汇入胆囊管方式不同，选取8 种临床常见的胆管结构（变异）图[5]（图1），利用逆行追踪法在8 种临床常见的胆管结构（变异）图进行模拟解剖。结果显示，不论胆囊三角和胆管结构是否存在变异，如紧贴胆囊管或其安全部位向胆囊体底部逆行游离（实线箭头表示），可发现其发自胆囊、而非发自肝内胆管，胆囊管与胆囊壶腹之间亦无其他胆管或变异胆管（图1A-B），则可安全断夹之，并安全切除胆囊。如沿分离出的假“胆囊管”（实为正常或变异胆管）向肝、向上逆行游离（虚线箭头表示），则会发现其发自肝脏，其可能是正常 （图1A-C）或为变异胆管（图1D-G），也可能为胆囊管的危险部位（图1H）。此时，如继续沿分离出的假“胆囊管”或变异胆管径直向胆囊切除，在其起始和/或近肝处予以断夹，则会导致BDI或严重胆管缺损。故应中止该方向进一步操作（×号表示），并改变解剖路径，以避免BDI。
图1 逆行追踪法解剖模拟图 A：经典型胆囊管汇入胆总管；B：胆囊管与肝总管平行（低位汇入胆总管）；C：胆囊管经胆总管后方汇入胆总管右侧壁；D：胆囊管与副右肝管并行汇入肝总管；E：胆囊管汇入右肝管；F：胆囊管汇入汇合部；G：胆囊管汇入副右肝管；H：副右肝管汇入胆囊管
Figure 1 Simulated diagrams of retrograde tracing method A: Typical fashion of the cystic duct entering into the common bile duct; B: Cystic duct parallel to the common hepatic duct (entering into the common bile duct at a lower site); C: Cystic duct entering into right side of the common bile duct passing though the rear wall of the common bile duct; D: Cystic duct parallel to the right accessory hepatic duct before entering into the common bile duct;; E: Cystic duct entering into the right hepatic duct; F: Cystic duct entering the confluence of left and right hepatic ducts; G: Cystic duct entering into the right accessory hepatic duct; H: Right accessory hepatic duct entering into the cystic duct
1.4 逆行追踪法手术操作
L C 均用气管插管全麻，3 孔或4 孔法。进腹探查后，常规解剖胆囊三角，并尽量掏空其内脂肪和炎性组织，分离出胆囊动脉和“胆囊管” （图2A）；如炎症粘连严重，胆囊三角难以解剖，可采用钝性解剖[6-7]、后三角入路[8-9]或胆囊（或壶腹）浆膜下径路[10-11]等方法，以助分离出“胆囊管”。再采用前述沿“胆囊管”逆行追踪法（图2B），向胆囊及肝脏方向解剖，如发现其延自胆囊而非发自肝内，则予以断夹，顺行切除胆囊。如发现其或另有分支延自肝内，且比较粗大（图2C），则终止进一步向上游离。此时，应调整思路、重新解剖，在确认的安全部位断夹胆囊管（图2D），直至完整切除胆囊。术毕视情放置腹腔引流。
图2 逆行追踪法术中操作 A：解剖胆囊三角；B：沿“胆囊管”逆行追踪（钝性或锐性）解剖；C：胆囊管有肝外右后叶胆管支延自肝内（黄色箭头）；D：在胆囊管的安全部位断夹胆囊管（绿色箭头）
Figure 2 Intraoperative performance of retrograde tracing approach A: Dissection of the Calot's triangle; B: Retrograde dissection along the “cystic duct” (blunt or sharp dissection); C: Right posterior sectoral duct opening into the cystic duct (yellow arrow); D: Clamp of the cystic duct at the safe site (green arrow)
2 结 果
2.1 患者术中情况
术中解剖胆囊三角、分离出“胆囊管”后，沿其向胆囊和肝脏逆行追踪游离，结果证实其319例为实际胆囊管或其安全部位；3例向上追踪解剖后发现为实际为肝（胆）总管，2例为变异的肝外右后叶胆管汇入胆囊管变异（图2C-D，对应于图1H）。 该5例均经改变解剖部位、重新游离确认胆囊管后切除胆囊。324例共发现各种胆管变异4例，2例如上述介绍；1例残余胆囊炎，术前MRCP提示可能存在胆囊管汇入肝外右后叶胆管，经逆行追踪法证实（图3，对应于图1G）；另1例为胆囊管与肝总管平行低位汇入胆总管（对应于图1B）。
图3 残余胆囊炎患者胆囊管汇入肝外右后叶胆管 A：术前MRCP；B：术中经逆行追踪法解剖证实为胆囊管汇入变异右后叶胆管（黄色箭头）
Figure 3 Cystic duct opening into extrahepatic right posterior sectoral duct in one case with Residual cholecystitis A: Preoperative MRCP; B: Cystic duct opening into right posterior sectoral duct (yellow arrow) found by retrograde tracing
2.2 手术结果
324例LC手术全部完成，无中转开腹，LC成功率100%。手术时间25～210 min，平均64.3 min；术中出血量2～150 mL，平均7.3 mL 。所有手术仅 1例术后出现轻微胆汁漏、胆囊区少量积液，穿刺孔感染2例，经穿刺引流、伤口换药而愈；其余患者未发现BDI[12]，均恢复顺利。术后住院时间1～13 d，平均 2.6 d。1个月后复诊未见黄疸、腹痛和发热等异常。
3 讨 论
预防BDI的主要策略与方法有：术前必要的影像学检查、加强训练、提高术者BDI的警觉性[4, 13]、 安全规范的手术操作、钝性分离[6-7]、术中导航 定 位[1 4]、以Rouviere沟[9, 1 5-1 7]、Hartmann袋或前哨淋巴结作为解剖标志[1 8-1 9]、对分离出的管道反复多次辨认、或应用术中超声检查（intraoperative ultrasound，IUS）[20-21]、术中胆道造影（intraoperative cholangiography，IOC）[22-24]、术中注射吲哚菁绿荧光造影[25-27]、后三角入路[8-9]、胆囊（或壶腹）浆膜下径路[10-11]、胆囊动脉入路[28]、逆行胆囊切除或次全切除[29-30]以及适时中转开腹等。这些方法已为外科医师熟知、应用，对提高LC安全性，降低BDI发生率，发挥了重要作用。但这些方法有的比较繁琐或需要特殊设备，或延长手术时间、增加患者费用，且均不能完全预防BDI的发生，故有必要进一步探讨新的、更加有效的预防策略。
笔者近年在诊治不同类型BDI（横断或者切除）的基础上，结合LC实践，凝练提出一种新的预防BDI理论和方法，即逆行追踪法。有认为其日常LC即如此游离，因而不算新方法。但查阅文献，并无相关文献予以介绍或加以凝练命名为沿“胆囊管”逆行追踪法。与众多预防方法相比，逆行追踪法强调：在L C 初始分离出“胆囊管”后，应紧贴其向胆囊和肝脏方向逆行追踪游离，然后根据其是否汇入胆囊或发自肝内胆管，以甄别其真假，判断其是否为真实的胆囊管或胆囊管的安全部位。如游离后证实为真胆囊管，方可断夹、安全切除胆囊。否则应改变解剖部位，重新寻找胆囊管，直至胆囊切除。这是其根本不同之处，因而是一种新理论或新概念。
首先，本研究选取临床常见的8 种胆管结构（变异）图，应用逆行追踪法进行模拟解剖。如沿实际胆囊管或其安全部位向胆囊和肝脏逆行游离，则发现其并非发自肝内胆管，则可安全断夹之，并切除胆囊。如沿正常或变异胆管（类似于实际手术中可能分离出的假胆囊管）逆行追踪，会发现该其发自肝脏；此时，只要终止操作、改变解剖路径，就可避免BDI；否则，会致严重缺损。继之，本研究又在324例LC患者中进行临床应用。术中解剖胆囊三角、分离出“胆囊管”后，应用逆行追踪法向胆囊和肝脏游离，结果证实发现319例为真实胆囊管；另5例出自或与肝内胆管连通，而非真实的胆囊管或其安全部位。借助逆行追踪法，安全完成所有LC，仅1例术后出现轻微胆汁漏，无其他BDI发生，同时还发现4例胆管变异。
笔者体会逆行追踪法有如下优点：⑴ 可有效预防BDI。逆行追踪法强调，LC分离出“胆囊管”后，无论其是否为真实胆囊管，均应先紧贴其向胆囊和肝脏方向逆行追踪游离，以判断其真伪，再决定是否断夹或改变解剖部位，从而有效避免B D I，本组仅1 例术后发生轻微胆汁漏，效果显著。即便“胆囊管”于分离之初已被切断，如继续沿其向上逆行游离时发现为正常或变异胆管，则不会再将其于近肝处切断，就可避免胆管缺损这种严重的损伤。因为，仅有胆管横断者，对端吻合比较简单，疗效肯定；如被切除导致缺损过长，则不易对端吻合，多需行胆管空肠Roux-Y吻合术[31-34]，日后易发返流性胆管炎或吻合口狭窄。⑵ 操作简便，不需要特殊仪器设备。无论术者分离出的“胆囊管”真假，只要沿之继续逆行解剖，均可进行甄别。当然，如遇重度炎症粘连，难以显示胆囊管和胆囊前三角等极端情况时，需结合其他方法如先解剖后三角、钝性解剖等，以助显露，为逆行“逆行追踪法”应用创造条件，本组共有急性胆囊炎57例（其中急性化脓或坏疽性胆囊炎12例），萎缩性胆囊炎7例，通过上述方法均能解剖出胆囊管，然后逆行分离以辨真假。⑶ 不刻意追求胆囊三角的解剖。逆行追踪法强调沿分离出“胆囊管”逆行追踪，以甄别其真假，无需拘泥于胆囊三角的解剖。⑷ 有助于发现胆管变异。模拟解剖显示，逆行追踪法能很好识别各种胆管变异。LC患者术前多行超声检查，无法判断是否存在胆管变异。但如果LC时严格采用逆行追踪法，则可发现潜在的胆管变异，并规避损伤。本研究共发现4例胆管变异，其中3例术前并无MRCP资料。因此，逆行追踪法同样适用于伴有各种胆管变异时的LC。
总之，逆行追踪法是一种新的预防BDI概念，具有安全有效、操作简便等优点，可作为其他预防方法的有益补充，值得临床进一步研究应用。当然，本研究所提逆行追踪法预防BDI，并不包括胆管撕裂伤、电灼伤及血管损伤等；其创新性、安全性和有效性还需多中心、前瞻性临床对照研究来检验。
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