颅内椎动脉夹层动脉瘤（vertebral artery dissecting aneurysm，VADA）发病率低（0.001%～0.0015%）[1]，破裂的椎动脉夹层动脉瘤（ruptured vertebral artery dissecting aneurysm，RVADA）破裂出血及再发出血，病情凶险，病死率及致残率均高，有报道[2]保守治疗46.7%的患者再出血1周内死亡。由于介入治疗普及、及时、有效，已经成为该疾病的有效治疗方式，介入治疗多采用载瘤动脉闭塞的方法，不过依然有脑干、小脑梗塞的风险，而另外一种治疗方式保留载瘤动脉支架辅助栓塞VADA正越来越多的被大家采用，然而依然有许多不足，本研究报告28例治疗结果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入组标准：DSA造影下，有明确VADA异常影像者。如果是RVADA，CT提示自发性蛛网膜下腔出血或腰穿证实有蛛网膜下腔出血，结合影像学结果考虑椎动脉夹层动脉瘤为责任病灶者，排除外伤性者。自2013年1月—2018年10月，我中心采用支架辅助栓塞治疗VADA患者28例，其中男8例，女20例；年龄（51.8±7.5）岁。未破裂12例，临床表现未破裂者表现为头痛头晕；RVADA 16例为突发头痛，伴有恶心、呕吐，伴或不伴有意识障碍。破裂者格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS）≥9分13例，GCS≤8分3例。Hunt-Hess分级I～III级以下12例，Hun-Hess分级IV～V级4例。
1.2 影像学资料
脑血管造影进行双侧椎动脉是否是优势供血、颈内动脉系统和椎基底动脉供血系统代偿评估，DSA显示受累有椎动脉扩张和狭窄或局部囊状扩张，重点分析受累节段是否累及小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）起始部，受累病变段是否有重要穿支支配脊髓前或脑干周围区域。未破裂动脉瘤手术前后行磁共振检查了解有无新发脑梗塞情况。破裂者术后行磁共振检查了解颅内病变情况。动脉瘤治疗术后即刻造影影像及随访影像采用Raymond分级[3]。
1.3 治疗方法
所有治疗均在全身麻醉下进行，术中使用肝素80 U/kg肝素化，自麻醉成功后开始，并每小时后半量追加肝素，直到用量为1 000 U维持，术中保持动脉通道滴注通畅。经股动脉入路置入6 F动脉鞘，经鞘置入6 F或者5 F Envoy导引导管（美国Johnson公司）至椎动脉平第二颈椎水平。治疗采用2枚或2枚以上Enterprise支架（美国Codman公司），支架输送导管为Headway 21（美国Microvention公司）或Prowler Select plus微导管（Prowler Select Plus，美国Codman公司），动脉瘤填塞微导管为Enchelon 10（Echlon-10，美国EV3公司）。支架的释放方式为首枚支架采用半释放，待动脉瘤囊状突起被满意填塞后再逐步完全释放支架，力求动脉瘤不显影，如果是多支架采用重叠释放方式。支架的长度选择应覆盖整个受累病变段。
未破裂VADA 12例，治疗前均使用波立维75 mg、阿司匹林100 mg口服3～5 d。RVADA患者16例均为急诊入院病例，并接受急诊手术，造影结束明确诊断后，治疗开始前给予波立维、阿司匹林各300 mg纳肛或经胃管注入，考虑到抗血小板聚集不充分，备用替罗非班（5 mg/100 mL），发现支架内血栓形成影像及前向血流变慢，根据体质量给予低剂量4～5 mL经动脉导管内灌注10 min，可重复使用至血栓消失或血流明显改善，同时用替罗非班（5 mg/100 mL）4 mL/h静脉泵入维持，共6 h（5 mg/100 mL）。破裂出血患者1例术前出现呼吸暂停，血氧下降，给予气管插管人工支持呼吸，并行脑室外引流手术，另外1例术后再行脑室外引流手术。其它治疗包括腰穿、使用预防脑血管痉挛、补液及营养支持、脱水及控制颅内压及对症处理等。
1.4 随访
患者术后3～6个月，12～18个月，24～36个月接受DSA脑血管造影随访或CTA、MRA复查。患者影像学随访采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分，预后不良者mRS≥3分[4]。
2 结 果
2.1 总体治疗情况
28例患者中支架辅助栓塞治疗技术成功率100%，未破裂者其中5例采用单纯2枚及2枚以上支架植入，术后即刻动脉瘤内造影剂滞留，随访发现动脉瘤消失或动脉瘤明显变小，Raymond分级I级3例，II级2例（图1），另23例采用支架辅助弹簧圈栓塞，术后即刻动脉瘤完全不显影Raymond分级I级11例（11/23），Raymond分级II级5例（5/23），Raymond分级III级7例（7/23），其中19例（19/23）获得DSA影像学成功随访，平均随访（14.5±7.9）个月 ，随访发现动脉瘤完全不显影Raymond分级I级16例（16/19），Raymond分级II级3例（3/19），无Raymond分级III级病例。随访中1例因其它原因死亡，3例无随访结果。
图1 单纯多支架植入
Figure 1 Simple multiple stent placement display of the aneurysm after stent placement;up
A：术前显示局部椎动脉狭窄伴扩张；B：支架植入后瘤体显影减少；C：Dyn CT显示双支架；D：随访血管重塑好
A: Preoperative angiography showing stenosis with dilation of the vertebral artery; B: Reduced C: Dyn CT showing the double stent; D: Good vascular remodeling during follow-
2.2 支架内血栓事件发生情况
12例未破裂VADA，术中术后未发生支架内血栓事件。16例RVADA，1例发生治疗中支架内血栓形成，经替罗非班动脉内联合静脉维持给药后，血栓消退，另外1例术后18 h发生意识恶化，给予替罗非班溶栓后，同时复查DSA造影，提示椎动脉穿支事件，重复小剂量替罗非班给药后穿支再次显影，患者病情迅速好转神志转清（图2）。
2.3 动脉瘤周邻血管分布情况
28例接受治疗的患者中，21例（21/28）影像学上表现为病变段明显囊状膨出，5例（5/28）累及小脑下后动脉（图3），4例（4/28）有明显细穿支血管发出，2例（2/28）病变血管对侧发育不良，代偿供血缺乏。16例（16/28）表现为明显的病变侧血管向基底动脉主要供血。
图2 多支架辅助弹簧圈栓塞
Figure 2 Multiple stent assisted coil embolization
A：病变受累位置有穿支发出；B：半释放技术填塞动脉瘤，保护穿支；C：双支架辅助弹簧圈栓塞后，动脉瘤不显影，穿支显影，血管较术前变直；D：Dyn CT显示双支架辅助弹簧圈；E：术后18 h出现意识障碍，DSA复查见穿支不显影（黑箭头）；F：术中溶栓患者意识恢复，穿支再次显示（白箭头）；G：复查血管重塑良好穿支存在（白箭头）
A: Perforating branches coming off around the affected site; B: Tamping the aneurysm with semi-release technique for protection of the perforating branches; C: No display of the aneurysm, and display of the perforating branches with the vessel becoming more straight after double stent assisted coil embolization; D: Dyn CT showing the double stent assisted coil; E: Disturbance of consciousness 18 h after operation, and DSA showing no display of the perforating branches (black arrow); F: Consciousness recovery after thrombolysis and the perforating branches presented again (white arrow); G: Good vascular remodeling and presence of the perforating branches (white arrow)
图3 病变累及小脑下后动脉的处理
Figure 3 Treatment of the lesion involving the posterior inferior cerebellar artery
A：破裂动脉瘤累及小脑下后动脉；B：双支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤凸起薄弱部分；C：Dyn CT显示双支架辅助弹簧圈栓塞；D：随访结果动脉瘤隔绝于血流外，血管重塑，血管较术前变直
A: The ruptured aneurysm involving the posterior inferior cerebellar artery; B: Double stent assisted coil embolization of the weak portion of the aneurysm; C: Dyn CT showing the double stent assisted coil; D: Follow-up result showing the aneurysm excluded from blood flow, vascular remodeling and straightened vessel
2.4 预后情况
随访期间，27例（27/28）mRS≤2分；不良预后mRS≥3分者1例（1/28），为入院时Hunt-Hess分级IV患者。
3 讨 论
自发性VADA发病率低，但其破裂瘤病情凶险，再发出血发生率高，病死率高，防止其再发出血是治疗关键[5]。载瘤动脉闭塞是常用的方法，但该方法在治疗动脉瘤的同时以牺牲载瘤动脉为代价，缺点也是治疗中必须关注的内容[6-7]。导致延髓、脊髓、小脑的梗死等，并且闭塞后再通也会发生，再次引起动脉瘤破裂[8-9]。消除动脉瘤同时保留载瘤动脉理论上最为合理，但需要对异常结构的血管进行重建，其中的方法各不相同，结果也各异[10-13]。 笔者采用单纯多重Enterprise支架或支架辅助弹簧圈栓塞的方法治疗VADA，单纯多重支架全部应用于其中5例未破裂动脉瘤患者，随访发现动脉瘤消失或缩小，结果令人满意。另外23例患者有明显动脉瘤瘤腔的椎动脉夹层动脉瘤，采用支架辅助弹簧圈栓塞的方法 ，临床结果能够有效的防止再出血，尽管术后即刻影像学结果动脉瘤还不能完全闭塞，但成功影像学随访19例结果发现动脉瘤完全不显影增加或残留明显减少，无Raymond分级III级病例出现。
采用保留载瘤动脉方式治疗VADA的常见原因：⑴ 椎动脉独立供血基底动脉，或病变侧椎动脉为主要供血对侧椎动脉发育不良，或代偿供血不充分；⑵ 动脉瘤累及PICA；⑶ 动脉瘤累及重要穿支如脑干周围穿支或脊髓前动脉[14]；⑷ 夹层动脉瘤形态向侧方膨出适合保留载瘤动脉。由于一侧载瘤动脉闭塞，有增加另外一侧椎动脉形成动脉瘤的潜在风险[15]，笔者采取尽量保留载瘤动脉的方式，对技术上能采用支架辅助弹簧圈的病例尽量采用该方式治疗。理由：⑴ 防止再出血是破裂椎动脉夹层动脉瘤治疗的主要目标之一[16]，动脉瘤的出血一般不是持续的出血，持续出血的病例很难有获得治疗的机会，形态学上凸起最明显的地方通常被认为是破裂处，如果优先对破裂点填塞促使血栓形成，动脉瘤可以得到一定的保护[17]；⑵ VADA并不是整个血管全周损坏，支架治疗除了其保护弹簧圈突入载瘤动脉、支架植入后“脚手架”作用、炎症作用外，还可以借助于多支架的血流导向作用[18]，促进血管薄弱部分内弹簧圈治疗后血栓形成与修复；⑶ 由于椎动脉位于蛛网膜下腔使用Enterprise支架相对于其他编织型支架，更有利于病变段血管拉直，减少血流对动脉瘤体的冲击，这也是本组病例均采用Enterprise支架的理由之一。急性破裂期使用血流导向装置依然有争议[19-20]，是否使用Enterprise联合血流导向支架治疗更加合理还需要更多病例的总结[20]。
血管内支架使用通常采用阿司匹林联合波立维抗血小板聚集，急性破裂期给与负荷量各300 mg，由于较多患者从影像学确诊RVADA到介入治疗结束不到3 h，抗血小板聚集不充分容易导致支架内血栓或栓塞事件[21]，笔者在未破裂VADA患者中未发现有血栓事件发生，在破裂病例给予负荷量患者中出现支架内血栓和术后穿支事件，给予低剂量的替罗非班，维持6 h，获得满意的临床结果，由于病例数少，仍需要积累观察。
保持载瘤动脉通畅，不轻易牺牲血管具有重要意义，可以获得较好的临床结果，即使影像学上残留或复发，预后也可能较载瘤动脉闭塞后动脉瘤复发再通预后好[22]，该方法是否作为VADA治疗的首选值得进一步观察。
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