直肠癌是最常见的消化系恶性肿瘤，发病率逐年上升，全世界每年新发例数超过100万，严重威胁人民的生命安全。在结直肠癌患者中75%～80%是直肠癌，其中75%是低位直肠癌[1]。低位直肠癌是指肿瘤下缘距肛门缘＜5 cm或距肛管直肠交界处＜3 cm的直肠癌[2-3]。目前手术切除是低位直肠癌的主要治疗手段，但是由于人体骨盆腔具有较为特殊的生理及解剖结构，加上肿瘤生物学行为特点，使得传统手术在根治肿瘤的基础上保肛存在一定难度[4]。随着全直肠系膜切除（TME）理念、直肠远端2 cm原则的提出，吻合器械的应用、内括约肌切除术（ISR手术）等保肛技术的报道和运用，低位直肠癌保肛率大幅提高，并有较满意的肛门功能[5-8]。但对于男性、肥胖、前列腺肥大、放化疗后、骨盆狭窄等“困难骨盆”患者，同时实现根治与保肛两个目标仍存在较大挑战。近年来“自下而上”的腹腔镜下经肛全直肠系膜切除术（TaTME）应运而生，并成为当今低位直肠癌治疗的热点，但随着手术的开展，吻合口相关并发症明显升高。欧洲肛肠病学会的一项多中心研究[9]显示，TaTME手术后吻合口瘘发生率高于传统腹腔镜全直肠系膜切除手术（12.9% vs.8.9%），尤其是在低位吻合和男性病例中。国际TaTME病例登记分析显示，TaTME术后吻合口瘘发生率达15.7%[10-11]。因此，如何改进技术和方法成为降低TaTME术后吻合口瘘的关键，有学者[12]尝试将改良Bacon术运用于TaTME手术以期降低吻合口相关并发症。
笔者自2016年10月起在常规开展TaTME手术治疗低位直肠癌的基础上，开展了TaTME联合改良Bacon手术（经肛结肠拖出术），并与同期开展的TaTME手术+双荷包单吻合器吻合或手工结肠肛管（直肠）吻合对比，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾2016年10月—2019年3月湘潭市中心医院胃肠外科及南华大学附一院胃肠外科收治的62例低位直肠癌患者，其中男41例，女21例；年龄（58.05±7.47）岁，按手术方式方式不同分为观察组32例（行TaTME手术联合Bacon手术）、对照组30例（行TaTME手术+双荷包单吻合器吻合或结肠肛管手工吻合）。两组患者的性别、年龄、体质量指数（BMI）、肿瘤直径、肿瘤距肛缘距离、肿瘤分化程度、术前新辅助放化疗比例、术前肿瘤T分期及N分期等差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。
表1 两组患者基本资料
Table 1 General clinical data of the two groups of patients
资料对照组（n=30）观察组（n=32）t/χ2/ZP性别[n（%）]男20（66.67）21（65.62）0.080.931女10（33.33）11（34.38）年龄（岁，images/BZ_22_959_1009_990_1053.png±s）57.30±7.2258.75±7.75-0.760.450 BMI（kg/m2，images/BZ_22_959_1009_990_1053.png±s）22.77±2.6122.78±3.39-0.190.985肿瘤肛缘距离（cm，images/BZ_22_959_1009_990_1053.png±s）3.70±0.093.77±0.09-0.540.372肿瘤直径（cm，images/BZ_22_959_1009_990_1053.png±s）1.75±0.691.90±0.68-0.900.372新辅助放化疗[n（%）]14（46.66）18（56.25）0.570.450 T 分期[n（%）]1 2（6.67）3（9.38）2 18（60.00）17（53.12）-0.160.932 3 10（33.33）12（37.50）N 分期[n（%）]0 20（66.66）22（68.75）-0.080.932 1 8（26.67）7（21.88）2 2（6.67）3（9.37）肿瘤分化程度[n（%）]低3（10.00）2（6.24）中14（46.67）15（46.88）-0.400.689高13（43.33）15（46.88）
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：⑴病理为直肠腺癌，肿瘤下缘距肛缘3～5 cm；⑵肿瘤活动度好，直径＜4 cm，且＜肠腔周径1/2；⑶直肠腔内B超或MRI分期T1～T3，N 0 ～N 2，M 0，无肛门外括约肌、肛提肌及周围组织侵犯；⑷年龄＜75岁；⑸BMI≤30 kg/m2；⑹有强烈的保肛意愿且依从性好；⑺无论是否接受新辅助放化疗。排除标准：⑴术前肛门功能差、失禁者；⑵合并炎症性肠病或家族性腺瘤性息肉病，或既往恶性结直肠肿瘤病史；⑶合并严重基础性疾病不能耐受手术。
1.3 手术方法
1.3.1 对照组（TaTME 组） 分腹腔组与肛门组两组医师同时手术。腹腔组：常规五孔法建立气腹，探查腹腔，中间入路沿Toldt's 间隙分离直肠系膜，清扫肠系膜下血管根部淋巴结，术中游离出左结肠动脉并予以保留，近端向上游离乙状结肠、降结肠，根据肠管长度、吻合张力等情况必要时松解结肠脾曲，远端沿直肠周围间隙向盆腔游离。手术止点：直肠前方切开腹膜反折达精囊腺或阴道后穹隆水平，直肠后方游离至第3～5 骶椎或尾椎水平，两侧游离至盆神经丛水平。在乙状结肠边缘血管弓外1 cm 处裁剪系膜。肛门组：充分扩肛，牵开肛门，在肿瘤下缘2 cm 处荷包缝合闭合肠腔，隔绝肿瘤，在荷包远端切开肠壁；如肿瘤位置太低，则先在肿瘤下缘2 cm 切开肠壁，稍向上分离后再行荷包缝合。直视下以超声刀向头侧分离，空间足够时置入经肛门操作平台，通过超声刀或电钩按照后方-侧方- 前方顺序在TME 神圣平面之间游离直肠系膜，直至与腹腔组汇合。操作时仔细辨认并避免损伤盆神经丛、尿道、前列腺、精囊腺、阴道后壁。充分扩肛后将肠管经肛门拖出并切除标本，行结肠-肛管（直肠）手工吻合或双荷包单吻合器吻合。行末段回肠保护性造瘘，术后扩肛并进行盆底训练，术后平均6 个月左右回纳。
1.3.2 观察组（TaTME+Bacon 组） 腹腔组及肛门组游离及切除操作与对照组相同，不同之处是将直肠标本经肛门拖出后，在肿瘤近端15 cm 结肠浆膜与肛门间断缝合8 针，距肛缘3～4 cm 切断直肠，移除标本，用小儿麻醉螺纹管外裹凡士林纱布从肛门塞入5 cm，并固定作支架。常规行末段回肠保护性造瘘。术后2～3 周后，在骶麻下沿齿状线远端2 cm 切断肛门外置肠管，并用3-0 可吸收线间断行结肠肛管缝合。术后定期扩肛，盆底训练。第2 次术后平均6 个月左右行造口回纳。
1.4 观察指标
手术情况：手术时间、术中出血量。术后恢复情况：进食时间，首次下床时间，术后住院时间。术后病理学检查情况：标本长度，淋巴结检出数目，肿瘤下缘距远切缘距离，环周切缘阳性率。术中术后并发症：尿道损伤，肛周感染，吻合口瘘，吻合口狭窄，性功能障碍（术后12个月），排尿障碍（术后6周）等。肛门直肠功能评估：采用徐忠法“五项十分制”[13]及Wexner肛门失禁评分[14]，分别在术后7个月（造口回纳后1个月）、术后12个月（造口回纳后6个月）进行评估。
1.5 随访
采用门诊、电话及网络调查方式进行随访，了解患者的并发症及肛门功能情况，随访截止时间2020年3月。
1.6 统计学处理
比较观察组和对照组的差异，其中定量资料（年龄、BMI、肿瘤直径、肿瘤距肛门距离、检出淋巴结个数、病理标本长度、远切缘、手术时间、出血量、进食时间、首次下床时间、术后住院时间、Wexner评分[14]、徐忠法评分[13]）先进行Kolmogorov-Smirnov正态性检验，符合正态分布者采用两独立样本t检验，不符合者采用两独立样本Wilcoxon秩和检验；定性资料（性别、新辅助放化疗率、各并发症发生率）比较采用χ2检验，不满足χ2检验条件者用Fisher精确概率计算；等级资料（肿瘤病理类型、肿瘤T分期、肿瘤N分期）采用两独立样本W i l c o x o n 秩和检验。使用S P S S 13.0统计软件，按α=0.05检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术相关指标及手术标本情况
两组患者手术时间、出血量、病理标本的长度、远切缘距离、淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），两组患者术后病理标本环周切缘均为阴性（表2）。
2.2 术后恢复
两组患者术后进食时间、首次下床时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而观察组住院时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）（表3）。
表2 两组患者手术及标本情况
Table 2 The surgical variables and specimen parameters of the two groups of patients
指标对照组（n=30）观察组（n=32）t/χ2/ZP手术时间（min，images/BZ_22_959_1009_990_1053.png±s）134.37±13.8132.59±12.300.5350.595出血量（mL，images/BZ_22_959_1009_990_1053.png±s）74.90±13.8577.84±11.93-0.8980.373病理标本长度（cm，images/BZ_22_959_1009_990_1053.png±s）15.27±1.55215.63±1.718-0.8600.393远切缘距离（cm，images/BZ_22_959_1009_990_1053.png±s）2.17±0.502.14±0.390.2310.818淋巴结清扫数目（枚，images/BZ_22_959_1009_990_1053.png±s）16.17±3.6016.59±4.46-0.4130.681术后T 分期[n（%）]1 2（6.67）3（9.38）2 22（73.33）19（59.38）-0.6770.499 3 6（20.00）10（31.24）术后N 分期[n（%）]0 23（76.67）23（71.88）1 7（23.33）7（21.88）-0.5550.579 2 0（0.00）2（6.24）
表3 两组患者术后恢复指标（d，
±s）
Table 3 the postoperative recovery parameters of the two groups of patients(d,±s)
组别术后进食时间首次下床时间住院时间对照组（n=30）3.00±0.8712.93±0.828 10.33±1.269观察组（n=32）2.94±0.8013.03±0.822 22.22±2.196 t 0.294-0.467-25.867 P 0.7690.642＜0.001
2.3 手术并发症
两组患者性功能障碍、排尿障碍、肛周感染、尿道损伤、吻合口出血、直肠阴道瘘、外置结肠坏死及回缩等并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；对照组共5例发生吻合口瘘，按照国际直肠癌研究组分级标准[15-16]，A级3 例，B 级2 例，无C 级漏，观察组无吻合口瘘发生，两组发生率差异有统计学意义（P=0.022）；对照组发生吻合口狭窄4 例（包括吻合口瘘后狭窄2 例），观察组发生吻合口狭窄1 例，观察组发生率低于对照组，但差异无统计学差异（P=0.189），其中对照组有2例B级狭窄，术后经历1～2次疤痕放射状切开整复术，此2例病例分别于术后10、14个月行造口回纳术，其余均为A级狭窄，经术后定期手指及扩肛器扩肛治愈（表4）。
2.4 肛门功能评价
Wexner评分量表内容主要涉及大便失禁的类型（固体、液体、气体和是否需要使用卫生垫）、频率以及生活方式的改变，总分为0～20分，评分越高表示控制能力越差。徐忠法肛门功能评分内容涉及5项，包括便意、控制能力、感觉功能、排便次数、排便时间，总分0～10分，评分越高肛门功能越好。在本研究中，患者术后7、12个月两组排便功能（徐忠法[13]评分）保持上升趋势，Wexner失禁评分保持下降趋势。但无论术后7、12个月两组的徐忠法评分[13]及Wexner失禁评分[14]差异均无统计学意义（P＞0.05）（表5）。
2.5 随访情况
62例患者术后随访时间12～41个月，平均18个月，随访期间观察组与对照组术后1～2年分别有2例及1例局部复发改行Miles手术，观察组有2例出现肝转移，对照组有1例出现肝转移，2例同时肝肺转移（其中1例死于术后32个月）。
表4 两组患者术后并发症情况[n（%）]
Table 4 Postoperative complications of the two groups of patients[n(%)]
注：1）采用Fisher 精确概率法
Note:1)Using Fisher's exact test
指标对照组（n=30）观察组（n=32）P1）尿道损伤1（3.3）0（0.0）0.484肛周感染2（6.7）1（3.1）0.607吻合口瘘5（16.7）0（0.0）0.022吻合口狭窄4（13.3）1（3.1）0.189吻合口出血0（0.0）0（0.0）1.000直肠阴道瘘0（0.0）0（0.0）1.000性功能障碍3（10.0）3（9.4）1.000排尿障碍2（6.7）3（9.4）1.000外置肠管坏死0（0.0）1（3.1）1.000外置结肠回缩0（0.0）0（0.0）1.000
表5 两组患者术后肛门功能情况（±s）
Table 5 Postoperative anal function of the two groups of patients(±s)
注：1）排除了2 例吻合口狭窄导致延期回纳造口者
Note:1)Exclusion of two cases of delayed reduction caused by anastomotic stenosis
[13][14]组别徐忠法评分Wexner 评分术后7 个月术后12 个月术后7 个月术后12 个月对照组（n=28）1）4.54±0.9267.35±1.9387.92±1.6755.95±1.221观察组（n=32）4.53±0.8537.06±1.9838.31±1.6985.94±1.123 t-0.0260.547-0.8880.034 P 0.9800.5860.3780.973
3 讨论
对于低位直肠癌，如何实现肿瘤根治与保肛的完美结合，从而提高患者的生活质量和心理健康，一直是结直肠外科医生追求的目标。TaTME手术直视下精确定位远切缘和环周切缘，完整的进行了全直肠系膜切除，对直肠远端血管神经束（NVB）、盆神经丛的良好保护，以及经肛门取标本结合了N O S E S 理念，具有多种优点。然而TaTME有较高的吻合口相关并发症发生率，也是其争议热点。吻合口瘘是TaTME术后最严重并发症之一，会造成住院时间延长，住院费用增高，严重者可危及生命，术后病死率2.4%[17-18]。吻合口瘘急性期往往伴随着肛周感染，严重者甚至需再次手术。吻合口瘘不良转归预示着吻合口狭窄及肛门的废用性[12,19]。
T a T M E 手术吻合口瘘发生率较高的原因：⑴吻合位置越低，游离近端结肠以减轻张力并保留好血供的难度越大；⑵经肛操作空间狭窄，无论是荷包缝合还是结肠-直肠（肛管）吻合，技术难度加大，尤其是前壁的缝合有一定的困难，这样容易出现吻合口缺陷，或反复加针引起术后炎性疤痕增生；⑶吻合口远端“甜甜圈”不完整或断裂，当远端直肠离断后，由于远端直肠纵肌形成的Hiatal韧带回缩到肛提肌表面，从而使远断端直肠缝合缺少直肠纵肌，使吻合口对合不全；⑷吻合口近端受到来自近端盆底肌肉较大的牵拉力，以及排粪运动所形成的额外张力，而TaTME手术并未完全游离远端直肠，相比近端直肠相对固定，这也是容易形成吻合口瘘的相关原因；⑸远端直肠组织不易彻底清除，吻合钉钉合不良。本研究对照组发生吻合口瘘5 例，发生率16.7%，与国内外报道相近，其中A级肠漏3例，B级肠漏2例，无C级漏。吻合口狭窄4例，发生率13.3%，其中吻合口瘘后狭窄2例。
改良Bacon术是在传统Bacon术基础上保留了肛提肌，且不对坐骨直肠窝脂肪组织进行清除，不对支配括约肌的神经产生损伤，保留相对健全的括约肌功能的一种保肛术式[2,20,21]。与TaTME经肛狭窄空间困难吻合及容易出现吻合口瘘及狭窄不同，改良Bacon术没有吻合口，只是将近端结肠切缘置于肛门外，距近端切缘4～5cm的结肠浆肌层与远切缘直肠或肛管缝合固定，待手术后2～3周远端切缘与近端肠管浆膜粘连牢固后再二期切除置于肛门外的肠管，同时缝合吻合口，避免了吻合口瘘的发生[2,12,22]。
改良Bacon术的二期修整拖出肠管手术在第一次术后2～3周为宜，时间越长粘合越紧密，回缩的风险就越小，但患者不适感延续更长，肛周皮肤损害或护理不当对患者的影响更大。二期修整手术后，由于近端肠管浆膜层与远切缘或肛管已形成较牢固的纤维粘连，一般很少回缩，同时通过外置肠管也可观察肠管的血供情况。本组1例患者第一次术后5 d外置肠管颜色变黑，术后10 d自行脱落，肛门外1 cm的健康肠管自行回纳，未做处理，排便控便可。1例患者二期手术后2个月A级狭窄，经扩肛治疗后治愈。因此，术后半年内的定期扩肛很重要。
笔者认为，保证改良Bacon手术成功的关键是预防拉出的结肠回缩或坏死，因此应注意：⑴术中游离脾曲，减轻肠管张力，保证标本近端结肠可拉出肛门外5 cm左右，另外还有再拉出5 cm的余地；⑵保留左结肠动脉，裁剪系膜时应避免损伤边缘血管，保护好结肠远端血供；⑶尽量切除受放疗照射的近端肠管；⑷减少外科肛管对拉出结肠系膜的压迫：在边缘血管弓外1 cm裁剪肥厚的乙状结肠系膜；术中缓慢扩肛至5指并维持5 min；用小儿麻醉螺纹管外裹凡士林纱布支架放入肛管上5 cm并与外置肠管固定，减少肛门括约肌痉挛。
由于Bacon手术需二期手术进行外置结肠修整，而两次手术之间的2～3周时间内，患者往往因肛门局部护理困难等原因不愿出院等待，基本都在同次住院期间进行的二期结肠修整手术，最后导致观察组总住院时间更长，这也是Bacon手术有待改进之处。
有文献[23-24]认为，改良Bacon术后排便控便功能不亚于常规双吻合器吻合。本研究通过徐忠法评分[13]对两组患者术后7、12个月的便意、控便能力、感觉功能、排便次数、排便时间评价计分，以及Wexner失禁评分调查进行肛门功能评价。随着术后肛门功能逐渐恢复，失禁评分逐渐降低，而无论术后6个月及12个月，两组患者的徐忠法评分[13]及Wexner评分[14]均无显著性差异，说明在TaTME手术的消化道重建中，行Bacon术者的肛门功能不亚于直接吻合。究其原因，改良Bacon术将结肠拖出肛门外无吻合口，可保留更多的齿状线上直肠及完整的括约肌复合体，因此可部分改善术后肛门控便能力[20,25-26]
本研究是初步开展T a T M E+B a c o n 手术的早期，出于谨慎起见我们对两组患者均作了保护性回肠造瘘，理由如下：⑴根据中国TaTME病例登记研究数据库分析结果，显示预防性造口可显著降低吻合口瘘及相关并发症[27-28]；⑵TaTME手术由于切除了部分内括约肌，以及手术时括约肌支配神经的损伤、术前放化疗对括约肌的损伤、强力扩肛对括约肌的损伤等原因，术后早期肛门功能欠佳，一般需3～6个月恢复期[29,30]。因此无论观察组还是对照组我们都进行了保护性造瘘，一般选择术后6个月左右回纳造口，在这段时间里减少肛门功能差对生活的影响，提高患者生活质量，同时在此期间可完成6～8个疗程的规范化术后辅助化疗。但在近期的手术中笔者也尝试不进行保护性造瘘，在进一步观察研究基础上以后有望成为常规处理方式，以更好的发挥Bacon手术的优势。
综上所述，TaTME联合改良Bacon手术应用于低位直肠癌根治术，无论是肿瘤根治还是神经保护等方面均安全有效，手术时间短，术后恢复快，同时肛门括约肌的完整保留减少了术后肛门功能失禁的发生率，此手术还避免了低位直肠癌常规TaTME手术一期吻合导致的吻合口瘘及术后狭窄，降低了手术风险，提高了保肛率，为低位直肠癌保肛手术提供了一种合理选择。
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