2019年底，一场由新型冠状病毒感染引起的肺炎（简称：新冠肺炎，novel coronavirus pneumonia，NCP）在我国湖北省武汉市开始暴发，并向全国蔓延[1]。2020年2月11日，世界卫生组织将新冠肺炎命名为“COVID-19”（corona virus disease 2019），国际病毒分类委员会将该病毒命名为SARS-CoV-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。SARSCoV-2主要结合人体细胞的血管紧张素转化酶2（ACE2）受体，主要攻击患者的呼吸系统，随后其他器官组织也可能受累，导致患者的呼吸道感染、腹泻甚至是多器官功能衰竭，严重影响人们的生命安全[2]。新冠肺炎已经明确人传人的证据，现阶段主要传染源为感染SARS-CoV-2的患者，无症状的感染者也具有传染性。病毒主要通过飞沫、接触，也可能通过粪口和气溶胶途径进行传播[3]。患者的潜伏期1～14 d，甚至有个别患者潜伏期更长[4]。由于患者潜伏期也具有传染性，给各项医疗工作带来了非常大的挑战。
疝和腹壁外科疾病，是临床上常见病、多发病，以老人和儿童以及胶原代谢障碍的患者多见。大部分疝和腹壁外科疾病，属于良性疾病范畴。但疝病的表现和发展多种多样，虽是良性疾病，有时也能引起患者严重状态、甚至是死亡[5]。在新冠肺炎全国流行、防疫压力巨大、医务人员和医疗防护设备缺少的形势下，如何合理有效处理本专科的疾病，值得疝和腹壁外科医生思考。本文就这一问题，根据笔者对本专业多年的诊治经验，结合新冠肺炎及疝和腹壁外科诊治的相关指南，做一思考，希望对读者能有所帮助。
1 疫情时期疝和腹壁外科分类诊疗
疝和腹壁外科疾病多种多样，疾病状态也不一样，在疫情期间，需要根据病情做到分类诊疗。我们主要根据患者的轻重缓急情况来决定，分为择期手术、限期手术以及急诊手术。
1.1 择期手术
择期手术是指手术实施的迟早不会影响治疗效果，应做好充分的术前准备。大部分的疝和腹壁外科疾病如果没有发生嵌顿[5-6]，可归为此类。
新冠肺炎疫情期间，为节约医疗资源、减少医务人员和患者暴露，可考虑不让此类患者来医院就诊，待疫情稳定或消除以后，再考虑入院。在等待过程中，可给予患者一定的心理疏导，同时嘱其防止慢性便秘、排尿困难、慢性咳嗽等引起腹内压力增高，出现嵌顿、胃食管反流加剧[7]等情况，必要时服用抗抑郁或相应药物，防止症状加重。
1.2 限期手术
限期手术是指手术时间可以选择，但有一定的限度，不宜过久延迟。如各种恶性肿瘤根治术。疝和腹壁外科疾病，往往是这种主要限期手术疾病的合并症[8]，比如肿瘤合并腹外疝、切口疝、膈疝等；腹壁原发或继发的恶性肿瘤，也同属此类。
对于此类限期手术，建议开展多学科讨论，尽量采用转化或新辅助治疗，待患者病情及新冠肺炎疫情稳定后，再考虑进一步手术治疗。如确需限期手术，在保证肿瘤根治性原则下，疝和腹壁外科疾病可同时一期手术。
1.3 急诊手术
急诊手术是指患者情况紧急、需在短时间内迅速手术，情况紧急的要立即手术，抢救患者生命。
疝和腹壁外科的急诊手术[9]，主要包括腹外疝、切口疝、造口旁疝或者膈疝的紧急嵌顿、疝内容物的绞窄。这种情况下，疝和腹壁外科医生需要做到尽可能准确判断病情，6～8 h之内的早期嵌顿，在保证严密观察的情况下，可以采用手法复位，将其转变为择期手术。
但如果嵌顿时间较长、出现绞窄、复位失败或者复位后观察过程中出现腹膜炎体征。这类患者就需要积极手术干预，按照新冠肺炎诊疗指南、外科基本原则做好手术准备。
新冠肺炎疫情时期，笔者认为根据轻重缓解，把疝和腹壁外科疾病大致分为以上三类，再考虑进一步处理，可有效节约外科资源、准确处理急重症的疝病患者[10]。
2 疫情期间疝和腹壁外科手术方式的选择
我国幅员辽阔，医疗发展不均一。疝和腹壁外科疾病的手术方式也是多种多样，主要分为：局部麻醉、硬膜外麻醉下或全身麻醉下的开放手术，全身麻醉下的腔镜手术。在新冠肺炎大流行趋势下，疝和腹壁外科疾病的限期、急诊手术，尽量做到因地制宜、减少暴露[11]。
2.1 开放手术
对于大部分基层单位，手术设施配备不完全。新冠肺炎疫情期间，碰到分类为限期、急诊手术患者，可以在排除新冠肺炎诊断情况下，尽量行开放手术、缩短手术时间、减少医务人员暴露。如果术中存在污染，建议传统组织缝合修补；如果术中没有发生明显的污染，可选用补片修补，原则上选用大网孔、轻量型补片，一般不选择网塞修补；生物材料加强疝修补（technique of abdominal wall reinforcement with biological mesh，tARB）手术，对于肠管坏死、污染情况也是一个很好的选择[12]。
麻醉方式的选择方面，考虑到新冠肺炎患者无症状潜伏期较长的特点，为减少麻醉医生的暴露风险，同时存在扩大探查、肠管切除可能，应避免局麻、尽量采用硬膜外麻醉。当然，在一些硬膜外麻醉有困难的患者，也可以考虑全身麻醉。
2.2 腔镜手术
在新冠肺炎疫情期间，腔镜手术在急诊、限期疝和腹壁外科手术中，可以更快速、全面探查腹腔，特别是判断嵌顿肠管段及其活力方面，具有优势。具体的手术方式也应根据术中情况决定：高位结扎、组织缝合修补、补片或生物补片方式加强等。如果腔镜下使用生物补片，更加强调缺损的缝合缩小或缝闭，让组织与补片更好的接触、长入，降低术后复发[13]。对于膈疝或切口疝嵌顿，使用腔镜较开放手术，也具有优势，选择补片的原则与嵌顿腹股沟疝基本一样。
有部分新冠肺炎患者无明显呼吸道症状，甚至核酸检测也为阴性，腔镜的手术一般需要气管内插管，增加了麻醉医生暴露的风险。建议腔镜、全麻手术在手术室设施完备、技术成熟、较大的疝病中心进行。整个手术过程中，麻醉医生、手术室护士以及手术医生，均应做好相应的术中防护。
3 优化疝和腹壁外科疾病诊疗、护理流程[14]
新冠肺炎疫情期间，疝和腹壁外科疾病诊疗流程需要做到严格优化。流程的问题导致暴露或感染，后果是难以承受的。根据诊疗指南，我们规范了新冠肺炎疫情期间，胃肠疝和腹壁外科就诊、住院流程（图1）。
1.门诊分诊台严格执行预检分诊制度，门诊医生认真核对患者身份，指导患者填写患者就诊信息登记表，符合入院指征的患者需行胸部 CT 检查、核酸检测， 检查结果正常需由专人开具住院卡。
2.所有患者均需完成信息登记、测体温、做胸部 CT、核酸检测筛查后才能收入院。
3.有效期至疫情得到控制， 政府、医院解除疫情防控响应预案。
图1 我院胃肠疝和腹壁外科疝“抗新冠”手术患者就诊住院流程
Figure 1 Process of admission and hospitalization of patients with Hernia and abdominal wall diseases requiring surgical treatment under epidemic of novel coronavirus pneumonia
首先采用网上预约制，预约时告知其基本流程。就诊时把预约好的患者引导到设置好、相对隔离的门诊就诊。同时把对患者或随行家属的体温检测环节、流行病学史询问，放置在进入门诊之前，并让其填好表格。如果体温正常，符合限期、急诊手术指征，在门诊完善好血常规、核酸检测、胸部CT，待结果正常，基本排除了新冠肺炎的可能后，方可收入病房进行进一步诊治。如果患者有发热，需要在发热门诊排除新冠肺炎后，方可收入病房；如果患者在发热门诊确诊或疑似为新冠肺炎，建议转新冠肺炎定点医院进一步诊治。术前对于疑似患者应该经过严格的会诊程序，确定诊疗方案。若需急诊手术，需要按照确诊患者做好防护措施，在有负压条件的手术室完成，防止新冠肺炎合并急诊疝手术患者病毒的扩散、传播[15]。
由于腹股沟疝的患者大部分为老年人，确诊新冠肺炎而又同时需要急诊或限期手术的情况下，术前也需要注意患者的肺部炎症情况，无症状或轻型症状的普通型患者、肺功能良好的，可以考虑手术；而对于肺部感染较重的重型患者，手术时机的选择，以患者呼吸、血氧及氧合功能为参考，稳定后方考虑手术；危重型的患者生命体征不平稳、暂不考虑手术。术后处理的原则，根据患者外科恢复情况，逐步开始肠内营养，主要以新冠肺炎病情控制为主。
另外一方面，手术科室的患者往往需要陪护。对于陪护，应该尽量禁止。而在条件不足以禁止的单位，加强对患者陪护家属的流程化管理也非常重要，建立陪护人员登记制度（图2）。
图2 我科手术患者陪护人员信息登记表
Figure 2 Registration form for information of the companions
4 诊疗过程中医务人员的防护
医务人员是阻击新冠肺炎的主力军，是最宝贵的医疗资源。在疫情期间围手术期的诊治和护理，涉及的医务人员要做好个人的防护[16]。根据相关指导建议，我们也应该考虑根据疝和腹部外科疾病诊疗过程中不同操作，设计不同的风险等级，选择合适的防护措施[17]。
首先，对于和患者没有直接身体接触的医疗项目，比如门诊的预约、导诊、体温测量、病史采集以及一般的门诊查房，设置为低度风险等级。此等级情况下，医务人员可以采用一般的防护措施：比如普通医护工作服、一次性手套以及一次性医用口罩、严格做好标准的手卫生。
其次，对于和患者有体表或伤口接触的项目，比如疝囊部位查体、嵌顿疝囊回纳、术后伤口敷料更换、引流管的拔除等，设置为I类风险。这种等级下，医务人员，主要是疝和腹部外科医生，需要一级防护：在使用医用外科口罩、工作帽以及手卫生等情况下，还需注意加用护目镜、乳胶手套等。
再者，对于需要急诊或限期手术、基本排除新冠肺炎的情况，但考虑到潜伏期的风险，医务人员可能要接触患者的血液、气管分泌液、体液等，设置为II类风险。医务人员，包括护士、麻醉医生、手术医生等，需要二级防护，在手卫生、使用医用防护口罩、工作帽、无菌手套、护目镜的情况下，尽量避免接触患者的各种体液。
最后，在定点单位，对于疑似或确诊为新冠肺炎的患者、需要急诊行疝和腹壁外科手术的情况，等级设置为III类风险。在这种情况下，医务人员务必需要三级防护：严格使用医用防护N95口罩、防护服、双层乳胶手套、防护面屏或护目镜及鞋套等，还需要使用防止渗漏的一次性防护手术单、衣服等。同时手术在负压条件的手术室内进行[18]。
5 疝和腹壁外科医生对患者应给的建议
新冠肺炎大流行形势下，对于择期或者可转化为择期手术的疝和腹壁外科疾病患者，我们应建议尽量通过电话或者网络进行就诊、随诊，特别是近年来5G网络的应用[19]、网络医疗平台、各种医疗APP的完善，择期手术的疝病就诊、术后随诊完全可以得到很好地执行。网络医疗的发展和营销，可以最大程度上减少患者外出、在高危场所特别是在医院暴露的机会。
而对于需要择期，甚至是急诊手术的患者，就诊往往需要通过外科医生的现场查体、诊断和治疗。这类患者在医院门急诊就诊时，医生也需要建议其做好个人及家属的防护，比如加强学习手卫生中标准的洗手方法、口罩的选择及使用等。减少在公共场所、医院因飞沫、接触甚至是气溶胶感染新冠肺炎的机会。
要做到这些，疝和腹壁外科医生可以通过各种平台进行科学普及，包括网络、报纸、杂志、平面媒体等形势[20]，真正让患者知道什么情况可以等待择期手术，什么情况需要来医院就诊。
6 小 结
总之，本文所介绍新冠肺炎疫情时期，疝和腹壁外科疾病的诊疗思考，是基于笔者多年的诊治经验，以及遵循疝治疗指南、新冠肺炎诊疗指南的总结。寄希望能在如今复杂形势下，对涉及疝和腹壁外科的医务人员、患者起到一定的帮助，让患者得到合理诊疗的同时，尽量避免医务人员、患者的感染以及新冠肺炎的传播；同时能在疫情期间起到优化诊疗过程、节约宝贵医疗资源的作用。当然，因无先例可循、时间紧迫、疫情的不断变化等因素，本文中的经验总结略有仓促，难免有错漏之处，也希望能在未来得到完善。
志谢：感谢中南大学湘雅医院黄耿文教授、中南大学湘雅医院感染控制中心李春辉副主任的指导；特别鸣谢战斗在抗疫一线的《中国普通外科杂志》中青年编委：王常永（武汉大学人民医院）、朱健（解放军武汉总医院）、余斌（武汉大学中南医院）、闵凯（武汉市第一医院）、周瑜（武汉大学人民医院）、李民（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、石乔（武汉大学人民医院）、王勇（武汉市中心医院）、徐睿（武汉大学中南医院）、周俊杰（武汉大学中南医院）、陈文豪（武汉大学中南医院）、罗文（武汉市中心医院）、金鑫（武汉市第四医院）所作的贡献。
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