壶腹周围癌在国内外的发病率显现出上升趋势，据相关报道指出，壶腹周围癌发病率在恶性肿瘤中居第8～9位，但病死率却高居肿瘤的第4位，严重影响人民的健康水平。而实施胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）这一经典的外科手术方法是其唯一有效的治疗措施[1-3]。近年来，尽管随着外科技术的进步、手术设备及围手术期管理方案的不断改进，PD术后病死率已降到5%以下，但PD术后居高不下的并发症发生率极大地影响着患者术后安全与预后。其中，发生率可高达40%的术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula，POPF）最为棘手[4-6]。目前，国内外多项研究均认为，胰肠吻合技术的提高以及胰肠吻合的方式是术后胰瘘的重要影响因素之一，但哪种胰肠吻合方法或方式更有优势仍然缺乏统一意见。本文通过回顾性研究方法分析近5年来我院胆胰亚专科中心的PD病例资料，对比分析传统空肠套入式胰肠吻合组与改良Blumgart胰肠吻合组的术前临床资料，术后并发症发生率及病死率，旨在评价改良Blumgart胰肠吻合方法在PD术中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料与纳入标准
选择2014年8月—2019年8月我院肝胆外科实施PD的患者病例。纳入标准：⑴ 年龄18～80岁患者；⑵ 入院经影像学（上腹部MRI、MRCP/CT/CTA）和十二指肠超声内镜诊断为十二指肠、壶腹部、壶腹周围、胰头部占位性病变；⑶ 通过MDT讨论判断肿瘤可切除或临界可切除。排除标准：⑴ 病例资料不完整；⑵ 经胸部CT或PET-CT证实合并肝肺等其他部位的远处转移；⑶ 合并心肝肾功能不全评估不能耐受手术；⑷ 已确诊为其他腹腔原发恶性肿瘤。
1.2 分组及手术方法
所有患者经术前常规准备无手术禁忌证均由同一手术团队成员（主刀、一助）在全麻下行开PD术。本中心胆胰技术团队实施PD采取的胰肠吻合方式经历了两个阶段，前期（2014年8月—2017年1月）为传统空肠套入式胰肠吻合（传统组），后期（2017年2月—2019年8月）为改良Blumgart胰肠吻合（改良组）。
传统空肠套入式胰肠吻合：⑴ 胰腺断面予止血后于胰管内置入直径相仿的支架管，用4-0 Prolene线缝合1针使支架管与胰管固定，外留长度约3～5 cm，游离出约1 cm左右的胰腺断端，备后面空肠套入。⑵ 在距Treitz韧带约10 cm处离断空肠，自结肠后将远端空肠断端向上拉使胰腺断端和空肠断端靠拢（图1A）。⑶ 距空肠及胰腺断端约1 cm 处行胰腺后壁被膜与空肠后壁浆肌层缝合，用3-0 微乔线间断缝合3 ～5 针并打结固定（图1B）；将胰腺断端的后缘与空肠后壁全层用3-0微乔线间断缝合3～5针缝合后打结固定,然后将外留支架管插入空肠断端内（图1C）；用3-0微乔线胰腺断端前缘与空肠前壁全层间断缝合3～5针（图1D）。⑷ 用3-0 Prolene 线将胰腺前壁被膜与空肠前壁浆肌层间断缝合3～5 针，完成套入式胰肠吻合（图1E）。
图1 传统空肠套入式胰肠吻合示意图 A：胰腺断端与空肠断端靠拢；B：胰腺后壁被膜与空肠浆肌层间断缝合；C：胰腺后壁与空肠后壁全层间断缝合；D：胰腺前壁与空肠前壁全层间断缝合；E：胰腺前壁被膜与空肠浆肌层间断缝合
Figure 1 Schematic pictures of the traditional invagination pancreaticojejunostomy A: Drawing the pancreatic stump close to jejunal stump; B: Discontinuous suture of the pancreas posterior wall capsule and the seromuscular layer of the jejunum; C: Fulllayer discontinuous suture of the posterior wall of pancreas and posterior wall of the jejunum; D: Full-layer discontinuous suture of the anterior pancreas wall and the anterior wall of the jejunum; E: Discontinuous suture of the pancreas anterior wall capsule and the seromuscular layer of the jejunum
改良Blumgart胰肠吻合：⑴ 胰腺断面予止血后3-0 Prolene线交叉贯穿U型缝合胰腺与空肠后缘浆肌层3～5针（图2A）；⑵ 于胰管内置入直径相仿的支架管，距空肠残端约5 cm的对系膜缘空肠用电凝钩戳一小口，外留约3～5 cm的支架管另一端置入从小口处置入空肠肠腔内，胰腺、空肠开口黏膜与支架管之间潜在间隙予4-0 Prolene线各作一荷包缝合关闭并相互靠拢打结并固定支架管（图2B）；⑶ 再次3-0 Prolene线交叉U型或8字缝合胰腺前壁与空肠前缘浆肌层3～5针（图2C），完成改良Blumgart胰肠吻合。
图2 改良Blumgart 胰肠吻合示意图 A：间断交锁贯穿胰腺的U 型缝合；B：胰管空肠黏膜吻合通过支架置入，两端予以缝合，荷包收拢；C：胰腺前臂与空肠浆肌层间断交锁缝合
Figure 2 Schematic pictures of the modified Blumgart pancreaticojejunostomy A: Intermittent interlocking U-shaped suture running through the pancreas; B: The pancreatic duct jejunum anastomosis by insertion of a stent, purse-string suture and closure of the two ends of the stent; C: Discontinuous interlocking U-shaped suture of the anterior pancreas wall with the seromuscular layer of the jejunum
1.3 数据收集
收集所有纳入病例的术前相关临床资料、术中情况（手术时间、胰肠吻合时间、术中出血量）、术后情况（术后并发症发生率）。
1.4 统计学处理
采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组术前临床资料与术中相关观察指标的比较
两组患者年龄、性别、术前相关主要肝功能生化指标及术中出血量、手术时间、胰肠吻合时间、胰腺质地情况的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。
表1 改良组和传统组术前临床资料与术中观察指标比较
Table 1 Comparison of preoperative clinical data and intraoperative variables between the modified group and conventional group
项目 改良组（n=53） 传统组（n=55） t/χ2 P性别[n（%）]男女 32 03（（54 63..64）） 32 32（（64 00..00）） 0.128 0.720年龄（岁，x±s） 57±9.0 58±9.6 0.585 0.560肝功能指标（x±s）ALT（U/L） 56.6±14.5 58.6±13.8 0.705 0.483 ALB（g/L） 32.8±3.9 33.6±3.5 1.185 0.238 TBIL（μmol/L） 129.0±31.0 131.7±34.4 0.426 0.671术中出血量（mL，x±s） 129.3±60.0 125.5±53.5 0.347 0.729手术时间（min，x±s） 258.7±29.4 265.6±25.6 1.314 0.192胰肠吻合时间（min，x±s） 27.4±6.4 25.7±5.9 1.379 0.171胰腺质地[n（%）]硬软 14 30（（27 45..55）） 14 41（（27 54..55）） 0.012 0.912
2.2 两组术后情况比较
两组患者术后病理类型构成及术后胆瘘、胃排空延迟的并发症发生率无统计学差异（均P ＞0.0 5），改良组术后胰瘘、腹腔感染、腹腔出血并发症发生率均较传统组明显降低（均P＜0.05），而且改良组无死亡病例，传统组死亡4例（表2）。
表2 改良组和传统组术后病理类型构成与并发症发生率比较[n（%）]
Table 2 Comparison of constitutions of the pathological types and incidence rates of postoperative complication between modified group and conventional group [n (%)]
项目 改良组（n=53） 传统组（n=55） t/χ2 P病理类型胆管下段癌 15（28.3） 12（21.8） 0.605 0.437十二指肠癌 11（20.8） 15（27.2） 0.627 0.428胰头癌 23（43.4） 25（45.5） 0.046 0.830胰腺假性乳头状瘤 4（7.5） 3（5.5） 0.195 0.659术后并发症胆瘘 3（5.7） 4（7.3） 0.116 0.734胃排空延迟 2（3.8） 3（5.5） 0.173 0.678腹腔感染 0（0.0） 7（12.7） 5.266 0.022腹腔出血 0（0.0） 8（14.5） 6.340 0.012胰瘘A 级 4（7.5） 12（21.8） 4.356 0.037 B/C 级 3（5.7） 10（18.2） 3.997 0.046
3 讨 论
在普通外科众多手术当中，P D 的技术难度复杂、手术风险高，因此实施PD的术者常被称为“刀剑上的舞者”。术后胰瘘是PD术后常见的并发症之一[7-9]。术后胰瘘的危险因素包括：年龄、BMI、肿瘤类型、胰腺质地、主胰管直径、术中出血量、胰肠吻合技术与方式[10-13]等等。其中，胰肠吻合技术是PD手术的关键环节[14]。来自一项美国匹兹堡大学的研究[11]就提示：胰肠吻合技术的提高可显著降低术后胰瘘的发生率。因此，寻找一种能有效减少术后胰瘘的胰肠吻合方式或技术方法一直以来是胰腺外科医师努力的方向。
自Whipple开创PD手术方式以来，术中标本切除后的胰腺连续性重建主要有两种方式：胰肠吻合、胰胃吻合。这两种重建方式哪种更有优势？国外的多项随机对照研究[15-17]表明，胰肠吻合和胰胃吻合在术后胰瘘发生率上并无显著性差异。尽管如此，来自ISGPS的一项调查[18]显示：超过80%的外科医生在开放PD或腹腔镜PD中选择胰肠吻合。由此看来，目前胰肠吻合仍是胰腺连续性重建的主流方向，而围绕着胰肠吻合技术的各种改进方法层出不穷，这就不难明白虽然胰肠套入式吻合与胰管空肠黏膜吻合是胰肠吻合的两种主要方式[13]、但吻合方法却多达50余种这其中的道理了。
胰肠套入式吻合是将胰腺断端完全套入至空肠腔使胰液导入空肠腔理论上减少了胰液向吻合口外渗漏，但早期胰肠套入式吻合忽视了胰液进入空肠后激活胰酶对吻合口的影响导致吻合口瘘甚至出血等严重后果。2007 年彭淑牖等[1 9]发表了关于捆绑式套入吻合的前瞻性随机对照研究，结果是捆绑式胰腺套入吻合法在术后胰瘘（0 vs.7.2%）、并发症发生率（24.5% vs.36.9%）上明显低于传统套入式方法。研究指出该方法利用去活的空肠黏膜对套入的胰腺进行覆盖，同时在空肠外面对胰腺进行捆绑结扎，从而减少了胰腺断面出血以及胰液的渗漏。陈孝平等[20]近年来提出的陈氏U型套入缝合法通过对空肠和胰腺的双U型贯穿缝合完成套入，此方法则利用空肠浆膜面对胰腺断面进行覆盖同时贯穿胰腺的缝合可有效减少出血的发生，同样也取得了不错的效果，B级胰瘘的发生率仅为0.8%，C级胰瘘为0。本研究前期对照组采用的就是较为传统的胰肠套入式吻合方法，所取得的效果并不理想，在55例的患者中就有10例发生了B/C级胰瘘，胰瘘的发生率高达18.8%，同时发生腹腔出血8例，死亡4例、死亡原因均为胰瘘导致的腹腔出血引起。分析其原因，本团队实施的传统胰肠套入式吻合方法虽然在胰腺断面套入空肠前已通过一支架管置入主胰管将胰液导入空肠并尽可能使它远离胰肠吻合口，但由于套入前并未对胰腺断面进行预处理其实还是忽视了胰腺断面副胰管的存在，另外套入式吻合本身就难以避免的将胰腺断面裸露在空肠腔内，这就为胰酶的激活等一系列反应创造了条件，胰瘘和吻合口出血乃至腹腔出血发生的概率便更高了。因此后期本团队设计了改良Blumgart胰肠吻合技术。
胰管空肠黏膜吻合方式则是将主胰管与空肠作黏膜对黏膜的缝合理论上除了将胰液导入空肠腔内以外，还将胰液与胰腺断面与空肠黏膜完全隔离，从而减少了胰液对吻合口的影响。但由于早期胰管空肠黏膜吻合仍然忽视了胰腺断面副胰管的存在，断面的胰液渗漏淤积在胰腺空肠浆膜之间的间隙从而形成死腔，故效果并不理想。2010年美国 Blumgart教授报道了关于Blumgart胰肠吻合技术研究并指出该吻合方法是通过贯穿胰腺全层与空肠浆肌层的间断褥式缝合，可有效降低缝线对胰腺组织的剪切力，同时能保证空肠浆膜面对胰腺断面的有效覆盖，避免死腔形成[21]，因而可明显降低术后胰瘘等术后并发症发生率。而传统的 Blumgart 手术操作步骤相对复杂，一开始并未被广泛应用。Oda等[22]采用“一步法”简化并改良了Blumgart技术。此后各种改良Blumgart方法的应用日益广泛，多项研究[21, 23-25]指出Blumgart吻合或者改良的Blumgart 吻合可有效降低术后胰瘘，后者还同时具备简便、牢靠等特点。如：贾会文等[26]研究中Blumgart组与非Blumgart组对比术后胰瘘的发病率（10.0% vs.20.0%），观察组患者胰瘘发病率显著低于对照组；潘超等[27]研究在Blumgart组55例患者中只有3例发生术后胰瘘，发生率仅为5.5%；王晓庆等[28]总结了改良Blumgart在开腹与机器人P D 中的经验，也取得较好的效果，其改良方法是将胰管支撑管与主胰管充分固定后通过空肠黏膜戳孔处置入空肠内（不再进行胰管空肠黏膜吻合）从而简化了手术步骤，但仍采用贯穿胰腺全层与空肠浆肌层的间断褥式缝合。以往无论是Blumgart或是改良Blumgart胰肠吻合多采用贯穿胰腺全层与空肠浆肌层间断褥式缝合，本技术团队设计Blumgart吻合的改良方案是：胰管支撑管与主胰管用荷包缝合的方法充分固定后通过空肠黏膜戳孔处置入空肠腔后再作一荷包缝合关闭戳孔与支撑管间隙，理论上主胰管的胰液渗漏会更低；而贯穿胰腺全层与空肠浆肌层的间断交锁缝合能有效防止副胰管胰液渗漏，同时胰腺前壁与空肠浆肌层的间断交锁U型缝合能使空肠浆膜面对胰腺断面的有效覆盖更加严密，避免死腔形成。从本研究改良组的结果来看，53例患者中仅有3例发生B/C级胰瘘，发生率为5.7%，这与上述多个技术团队手术效果相类似，与本团队前期对照组显得更有优势。
然而，最近的国内外的2篇与之相关的Meta分析[29-30]的结果提示：胰肠套入式吻合与胰管空肠黏膜吻合在PD术后术后胰瘘发生率上并无显著性差异。由此看来，上述两种胰肠吻合方式到底孰优孰劣目前仍有争议。故而有学者[31]提出PD术中胰肠吻合方式的选择应注重个体化策略，即除考虑患者个体化情况外，手术团队自身技术经验也尤为重要，这也是本临床研究的设计初衷。从本回顾性对比研究结果来看，改良Blumgart胰肠吻合组与传统空肠套入式胰肠吻合组相比拥有更低的胰瘘等术后并发症发生率，这对本技术团队而言，前者显得更有临床应用价值。当然，由于本研究属于回顾性研究且样本量偏少，病例选择亦可能存在偏倚，同时既往关于改良Blumgart胰肠吻合的国内外研究多为单中心，前瞻性研究较少。因此，对该改良Blumgart胰肠吻合技术的临床应用价值仍需进一步通过多中心、前瞻性的临床研究作进一步评价。
综上所述，尽管寻找一种最好的胰肠吻合方式或技术方法一直以来是胰腺外科医师努力实现的梦想，但现今围绕该梦想所展开的相关性研究除缺乏高质量的循证医学证据外，不同胰腺中心、不同技术团队之间有较大的差异。所以，就目前而言，笔者认为胰肠吻合方式及方法的选择应该遵循个体化策略，外科医师根据患者病情、术中胰腺条件及术者手术经验作出个体化的选择，进行合理的PD手术，这对提高PD手术的安全性更为重要，期望在不久的将来通过更多研究能挖掘更好的胰肠吻合方法。
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