重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急、病情重、病死率高[1-6]。SAP约60%并发感染性胰腺坏死（infectious pancreatic necrosis，IPN），是导致多器官功能衰竭死亡的主要原 因[7-9]。除了内科综合治疗以外，外科手术清创仍是处理SAP合并IPN的最合理方式[10-11]。目前，重症胰腺炎的外科临床实践有几个变化趋势[2,12]：早期无菌性坏死不手术处理、感染性坏死采用更保守的处理、延迟进行微创手术干预[13]。微创手术方式如PCD引流、腹腔镜清创引流、腹膜后入路经皮肾镜清创及超声内镜下穿刺已逐渐成为主流[14-15]。本研究对比观察两种微创手术方式：经腹膜后入路肾镜胰周脓肿清创与腹腔镜清创的疗效，以进一步探讨经皮肾镜在SAP合并IPN患者中的应用 价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年1月—2019年9月SAP合并IPN患者53的临床资料。按照手术方法分为经皮肾镜组26例和腹腔镜组27例。经皮肾镜组：男18例， 女8例；平均年龄（53.4±5.1）岁；入院至手术平均（29.8±3.3）d。腹腔镜组：男16例，女11例；平均年龄（52.8±6.7）岁；入院至手术平均（28.2±2.9）d。纳入标准：符合2019版中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》[16]，严重程度符合SAP合并IPN；所有患者术前规范保守治疗，均已行PCD引流。所有患者感染中毒症状明显，PCD引流效果欠佳。所有患者均签署手术治疗同意书，通过医院伦理委员会审批。排除标准：合并严重心肺功能不全，合并凝血功能异常者。两组患者一般资料比较无统计学差异（均P＞0.05）（表1）。
1.2 手术方法
经皮肾镜组患者平卧于手术室，左侧适当垫高，静脉基础麻醉，局部消毒，铺无菌单，皮肤贴膜。术前PCD引流的入路即为本手术经后腹膜肾镜探查的入路。循PCD引流管置入梨型导丝，撤出导管。沿导丝使用经皮肾镜扩张套管，将窦道从8-F r逐步扩张至22-F r，置入鞘管或腹腔镜Trocar，脓液随即流出。使用经皮肾镜探查，在肾镜下生理盐水冲洗、吸引，洗净脓液，沿肾镜的操作孔置入抓钳抓取坏死组织。同时应用胆道镜配合探查，取石网篮清理。满意后置入双套管引流管，术毕（图1）。
腹腔镜组患者平卧于手术室，给予全身麻醉，上腹部常规消 毒，铺无菌单。于脐下缘切一小口做为观察孔，充入CO2，维持腹压在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。再分别于剑突下和右锁骨中线肋缘下3 cm切口，必要时左侧锁骨中线肋缘下3 cm做第4孔。置入分离钳、吸引器、电钩等操作 器械。先钝性分离周围组织，打开胃结肠韧带，探查胰腺，打开胰腺背膜，从小网膜囊进入脓腔，吸净脓液，同时对照腹部CT，彻底切除清理坏死组织，钝性操作为主，大量生理盐水反复冲洗脓腔，满意后视情况置引流管1～2枚，术毕。
表1 两组患者一般资料比较
Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients
资料 经皮肾镜组（n=26）腔镜组（n=27） t/χ2 P年龄（岁，images/BZ_33_1708_490_1742_536.png±s） 53.4±5.152.8±6.70.3650.717性别[n（%）] 男 18（69.2） 16（59.3） 0.5730.449 女 8（30.7） 11（40.6）合并症[n（%）] 高血压 4（15.4） 5（18.5） 糖尿病 2（7.7） 3（11.1） 0.2580.611 心脏病 1（3.8） 1（3.7）入院至手术时间 （d，images/BZ_33_1708_490_1742_536.png±s） 29.8±3.328.2±2.9 — —
图1 经皮肾镜手术治疗SAP 合并IPNA：手术器械；B：建立通道，脓液流出；C：镜下表现，可见脓液及坏死物质；D：镜下进行抓取操作；E.取出的坏死组织；F：术后置入引流管
Figure 1 Percutaneous nephroscopic surgery for SAP with IPN A: Surgical instruments; B: Establishment of channels and the outfl ow of pus; C: Endoscopic appearance and the presence of pus and necrotic tissue; D: Grab operation under the nephroscope; E: Necrotic tissue removed; F: Postoperative drainage tube placement
1.3 术后处理
观察记录患者体温、引流量，检测白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）、复查腹部CT。引流管内置入细输液管自制为双套管，每日使用2000 mL生理盐水对脓腔持续冲洗1 周。专人床旁换药，换药时注意保持引流管通畅，牢固固定，护理管周皮肤。若引流量少，体温仍高，说明坏死组织堵塞，脓液积存，及时更换引流管。各项指标稳定好转，引流减少后，分次退出引流管。体温正常，引流清亮，每日＜30 mL，化验及CT满意，撤除引流管，约术后4周。
1.4 统计学处理
使用SPSS 19.0软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（
±s）表示，行t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05定为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者手术情况与治疗结果
所有患者手术均顺利完成，经皮肾镜组中5例患者术后2 周床旁局麻下二次经窦道探查清理，腹腔镜组2例中转开腹。经皮肾镜组平均手术时间短于腹腔镜组[（51.8±3.5）min vs.（57.4±4.6）min]、平均术中出血量少于腹腔镜组[（50.2±1.2）mL vs.（65.8±2.7）mL]、平均术后排气时间短于腹腔镜组[（21.6±0.9）h vs.（22.7±2.4）h]、平均术后住院时间少于腹腔镜组[（48.5±3.9）d vs.（51.2±3.1）d]、平均住院费用少于腹腔镜组[（8.2±1.8）万元vs.（10.6± 1.3）万元]。差异均有统计学意义（P ＜0.05） （表2）。经皮肾镜组典型病例手术治疗前后CT影像资料见图2。
表2 两组患者手术相关指标比较（±s）
Table 2 Comparison of surgery-related variables between the two groups (±s)
指标 经皮肾镜组（n=26）腔镜组（n=27） t P手术时间（min） 51.8±3.557.4±4.64.9740.000术中出血量（mL） 50.2±1.2 65.8±2.726.9970.000术后排气时间（h） 21.6±0.922.7±2.42.1930.033术后住院时间（d） 48.5±3.951.2±3.12.7960.007住院费用（万元） 8.2±1.8 10.6±1.35.8510.000
图2 经皮肾镜治疗SAP 合并IPN 患者CT 资料 A：术前影像，可见PCD 引流管和空肠营养管；B：术后1 d 影像，可见引流管；C：术后7 d 影像，CTSI 评分已明显下降；D：术后6 周影像，痊愈
Figure 2 CT data of one patient with SAP and IPN treated by percutaneous nephroscopy A: Preoperative image, and the presence of PCD drainage tube and jejunal nutrient tube; B: Image of the first postoperative day, and the presence of drainage tube; C: CTSI score decreased significantly on postoperative 7 d image; D: Image of 6 weeks after operation showing complete healing
2.2 两组患者手术前后引流量与感染指标的变化
两组术后1、7 d引流量均较术前增加，体温、WBC、PCT、CRP、IL-6、胰腺炎CT 严重指数（CTSI）评分均较术前下降（部分P＜0.05）。两组间上述指标在相同时间点差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表3）。
2.3 两组患者术后并发症与随访情况
两组患者术后均随访6 个月，肾镜组患者术后胰瘘2例，肠瘘2例，窦道出血3例，肺炎胸腔积液1例，胰腺假性囊肿1例，并发症共计9例，发生率34.6%，无复发病例；腹腔镜组术后胰瘘1例，肠瘘1例，腹腔出血1例，肺炎及胸腔积液5例，假性囊肿2例，并发症共10例，发生率37.0%，无复发病例。两组总并发症发生率差异无统计学差异（P＞0.05）（表4）。
表3 两组患者感染指标比较（±s）
Table 3 Comparison of infection indicators between the two groups of patients (±s)
注：1）与同组术前水平比较，P＜0.05
Note: 1) P＜0.05 vs.the preoperative value in the same group
指标 经皮肾镜组（n=26）腹腔镜组（n=27） t P 指标 经皮肾镜组（n=26）腹腔镜组（n=27） t P体温（℃） CRP（mg/L） 术前 39.71±0.86 39.45±0.69 1.2160.229 术前 153.05±15.59150.46±16.510.5870.560 术后1 d 38.44±0.751) 38.69±0.771) 1.1960.237 术后1 d 151.08±23.82149.16±21.130.3110.757 术后7 d 37.62±0.471) 37.26±0.821) 1.9510.057 术后7 d 22.91±3.251) 24.54±3.561) 1.7340.089引流量（mL） IL-6（pg/mL） 术前 13.4±3.8 12.8±2.4 0.6900.493 术前 53.61±5.17 52.06±5.81 1.0250.310 术后1 d 201.9±26.61) 195.4±23.11) 0.9510.346 术后1 d 22.89±3.631) 24.52±3.971) 1.5580.125 术后7 d 97.7±9.11) 92.6±11.31) 1.8050.077 术后7 d 12.35±2.741) 13.76±2.461) 1.9760.053 WBC（×109） CTSI 评分 术前 23.06±3.19 21.57±3.54 1.6080.114 术前 8.5±1.3 8.7±2.9 0.3220.749 术后1 d 22.89±4.62 25.09±4.881) 1.6840.098 术后1 d 8.4±1.5 8.3±1.4 0.2510.803 术后7 d 10.34±2.811) 11.72±2.741) 1.8100.076 术后7 d 7.6±1.11) 7.9±1.21) 0.9480.347 PCT（ng/mL） 术前 27.13±3.04 26.61±3.482) 0.5780.566 术后1 d 15.94±2.481) 14.74±2.331) 1.8160.075 术后7 d 6.87±1.511) 7.04±1.951) 0.3540.725
表4 两组患者并发症比较[n（%）]
Table 4 Comparison of complications between the two groups [n (%)]
组别 胰瘘 肠瘘 窦道或腹腔出血 肺炎胸腔积液 胰腺假性囊肿 总并发症经皮肾镜组（n=26） 2（7.7） 2（7.7） 3（11.5） 1（3.8） 1（3.8） 9（34.6）腹腔镜组（n=27） 1（3.7） 1（3.7） 1（3.7） 5（18.5） 2（7.4） 10（37.0）χ2 — — — — — 3.378 P——0.066
3 讨 论
微创手术为处理SAP合并IPN的理想方式，目前微创手术以腹腔镜清创和肾镜清创两种方式为主。2000年，英国的Carter教授[10]首次成功地开展了经皮肾镜胰周坏死脓肿的清除，2003年英国利物浦大学进一步报道了经皮肾镜治疗SAP合并IPN的手术方法[17]，国内为2008年由中国人民解放军总医院肝胆外科蔡守旺等[18]率先开展了此手术。我院肝胆外科团队从2012年开展此项技术以来，经过多年摸索借鉴，对肾镜治疗SAP合并IPN具有了一些认识，对比于腹腔镜治疗的区别，现总结如下。
本研究入组所有患者感染中毒症状明显，行PCD引流效果欠佳，对此首先谈一下对PCD引流的认识。无论从日本急性胰腺炎处理指南（2015）[19]、意大利重症胰腺炎共识指南（2015）[2]，到我国最新的急性胰腺炎诊治指南（2019）[16]，均认为 4周以后为微创清创的最佳时机。4周内患者多处于S I R S 阶段，胰腺坏死组织与正常组织分界不清，过早清创只能增加手术风险[20-21]。所以此时以内科治疗及PCD多点引流为主[22]。对于肾镜治疗组的医师来说，PCD绝不能满足于穿上就行，而更应注意穿刺路径，为后续的微创肾镜手术做准备。最常用的为左右侧肾前间隙腹膜后通路，为了减少消化道损伤结肠瘘，应统一在CT定位下由本科医师进行操作。PCD引流2周后再根据病情决定是否进行下一步手术，期间PCD管应冲管、扩管、换管。这样既符合胰腺炎“创伤递进”“升阶梯”的治疗原则[23]，又可使窦道壁逐渐牢固，显著降低下步肾镜手术后窦道出血的发生率。
其次，与腹腔镜相比，肾镜更具有微创精准的特性。全身麻醉不是必须的，局麻、基础麻醉、镇静止痛下床旁也可进行。与其说手术，更像是一种有创操作。这样，一些老年患者就避免了气管插管的麻醉风险，降低了术后转入ICU的风险，扩大了手术的适应范围。与腹腔镜手术相比，腹膜后入路经皮肾镜对患者肌体影响小，直接瞄准感染部位进行处理，对腹腔骚扰小，感染不易扩散，术后应激反应小。两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间的对比可以看出，肾镜组患者创伤较小，恢复更快。随着肾镜使用熟练度的提高，也可以达到腹腔镜的手术效果。通过各项感染指标的对比，可见两组疗效相当。而软-硬镜结合技术[24-25]，即肾镜联合胆道镜的运用，扩大了手术清除范围，减少了手术次数。肾镜组26例患者中仅5例术后二次经窦道探查清理。相对于早期报道[26]，需多次经窦道清理的情况，有了一些进步。从术后处理上来看，除了双套管冲洗以外，笔者认为常规换药更是应该注意的。因为腹腔镜组的引流管在体腔中，而肾镜组患者的引流管在窦道中，相比之下后者更容易出现引流不畅，感染坏死堵塞的情况。所以日常的换药工作既是技术活，更是责任活，必须固定专人。换药时挤压、旋转引流管，或将管少量拔出再还纳，或更换新的引流管。
再次，从术后两组的并发症情况比较可以看出，虽然总体并发症发生率相比无差别，但每种并发症的发生有区别。腹腔镜组术后肺炎胸腔积液的发生率明显升高，说明已经影响了邻近器官，对肌体整体的创伤较大；肾镜组在窦道出血和消化道瘘上仍是偏高，这是肾镜本身的局限性所致，也是下一步应该在手术时机、操作手法、阶段性、器材选择上考虑的方向。现阶段两种方式各有优势无法替代：腹腔镜长于处理胰头胰颈胰腺前方的感染，还可以顺便处理胰腺炎的胆源性因素；肾镜长于处理胰体尾胰腺后方的感染，关键是创伤更小，使用灵活。进一步发展两者，有望取代开腹胰周清创。
近年来，随着微创手术及创伤控制理念的推广，以微创和内镜为中心的创伤递进式引流策略成为治疗SAP合并IPN的新标准[27]。超声内镜经胃壁穿刺内引流联合经内镜清创治疗的最新技术方案，同PCD引流联合软硬镜的清创治疗方案并称为“双模式引流” [22]。同超声内镜相比，肾镜要求的技术水平略低，更适合在地市级医院甚至基层医院广泛开展。本研究也只是在本单位单中心现有条件下两种治疗方案的比较，有一定临床参考价值但也有一定局限性。下一步，笔者团队将继续临床实践，积累病例资料，扩大病例数量，改进手术技巧，尝试一些腹腔镜和肾镜联合的病例与之进行比较，以进一步观察临床疗效。
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