下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是临床比较常见的血管疾病，易并发肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和下肢深静脉血栓后遗症（post-thrombotic syndrome，PTS）。其中，髂股型深静脉血栓（iliofemoral deep venous thrombosis，IFDVT）由于深静脉主干阻塞，可导致相对更严重的肢体肿胀，而且相关并发症相对更严重[1-2]。近年血管腔内技术成为急性IFDVT的主要治疗方法，包括导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT），经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT），以及大腔导管手动抽吸（manual aspiration thrombectomy，MAT）等，可早期清除血栓负荷、畅通血管、减少PTS的发生[3-4]。髂静脉受压综合征（iliac vein compressing syndrome，IVCS）是IFDVT的重要病因[5-6]，血栓清除后同期纠正髂静脉病变，能快速缓解症状，提高通畅率，降低PTS发生率[7-8]。本研究通过回顾性分析IVCS并发急性IFDVT的临床资料，比较采用MAT或AngioJet PMT清除血栓，同期髂静脉支架置入术的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2016年4月—2019年5月，笔者所在2 家中心收治的急性髂股DVT的患者。纳入标准：⑴血管超声或术中确诊IFDVT，血栓累及范围不超过股浅静脉中段；⑵发病时间≤14 d；⑶治疗方式采用手动大管吸栓，或PMT清除血栓者；⑷术中证实为髂静脉重度狭窄或闭塞，同期行髂静脉支架置入者；⑸术后随访时间超过12个月。排除标准：⑴合并肿瘤的DVT者；⑵血栓已累及下腔静脉者；⑶有明确的严重出血风险，无法接受抗凝或溶栓治疗者；⑷预期寿命＜1年者；⑸严重的肾功能不全者。
共有63例患者纳入研究，其中男29例，女34例；平均年龄（50.3±10.6）岁；平均发病时间均<14 d。均经彩色多普勒确诊为左IFDVT，其中9例为股青肿（phelegmasia cerulea dolens，PCD），表现为患肢剧烈肿胀、疼痛、青紫，足背动脉搏动弱或消失，3例有张力性水泡。根据血栓减容手术方法分为MAT组（28例）和PMT组（35例）。两组患者年龄、性别、病程及血栓累及范围、DVT诱因等指标差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署治疗知情同意书。
表1 两组患者的临床特点和诱发因素
Table 1 Clinical characteristics and predisposing factors of the two groups of patients
参数MAT 组（n=28）PMT 组（n=35）P年龄（岁，images/BZ_24_1735_1043_1762_1084.png±s）49.4±11.251.2±10.6 >0.05男性[n（%）]13（46）16（46）>0.05左下肢[n（%）]28（100） 35（100） >0.05股青肿[n（%）]4（14）5（14）>0.05住院时间[d，n（%）]≤720（71）27（77）>0.058～148（29）8（23）血栓累及范围[n（%）]髂静脉10（36）11（31）>0.05髂静脉/近端股静脉12（43）15（43）髂静脉/中段股静脉6（21）9（26）诱发因[n（%）]近期手术史（>2 周） 5（18）7（20）近期外伤史3（11）4（11）易栓症3（11）2（6）高脂血症6（21）7（20）自身免疫病2（7）1（3）患肢制动5（18）6（17）原因不明6（21）7（20）>0.05
1.2 治疗方法
所有患者确诊后均予以皮下注射低分子肝素抗凝治疗，并尽快做好术前准备。局部麻醉下，经对侧股静脉入路置入可回收下腔静脉滤器（OptEase，Cordis）。随后取俯卧位，彩超定位穿刺患侧腘静脉，通过腘静脉进行血栓清除的操作。
1.2.1 MAT 穿刺置入10 F 鞘管，单弯导管配合泥鳅导丝通过血栓段，送入10 F 的可回收导管（Cordis，Codman &Shurtleff Inc，雷纳姆，美国），导管尾端接20 mL 注射器，由血栓远心端向近心端逐段反复抽吸，每段抽吸长度约5.0 cm。根据间断注入造影剂显示残余血栓情况，调整导管的位置和方向。抽出的不凝血则经过滤后再回输，以减少失血量。血栓清除后造影复查，髂静脉狭窄闭塞不伴有血栓、或残留短段的血栓[9]，则同期行球囊扩张+ 髂静脉支架置入术（Smart，Cordis，Miami，FL，USA；Luminexx，Bard，Murray Hill，NJ，USA；Wallstent，Boston Scientific，Marlborough，MA，USA），再次造影复查，根据造影情况决定是否再次吸栓。
1.2.2 AngioJet 血栓抽吸治疗 患侧腘静脉穿刺置入6 F 的鞘管，单弯导管配合泥鳅导丝通过血栓段，顺行引入6 F 的Solent Omni 血栓喷射抽吸导管（美国Boston 公司）至血栓段，先采用喷射模式行尿激酶20 万U 血栓内溶栓约20 min，改为抽吸模式进行机械性血栓清除，操控Solent 导管以约1～2 mm/s 速度缓慢从远心端推进，重复操作2～3 次。同时注意患者有无不适，注意心率、血压变化。吸栓操作总时间不超过480 s。最后造影评估深静脉通畅情况，髂静脉狭窄闭塞者，同期行球囊扩张+ 髂静脉支架置入术。
1.2.3 CDT 辅助治疗 MAT 或AngioJet 抽吸、同期髂静脉支架后，最后造影评估，对于髂股静脉残留血栓负荷较大、不能恢复血流连续性者，留置Unifuse 溶栓导管（Angio Dynamics，USA）行辅助CDT 治疗。用法：尿激酶接溶栓导管注射泵持续推注（2.5～3.5 万U/h）；血管鞘间断接肝素盐水推注预防血栓形成。定期监测凝血情况。辅助CDT 治疗期间，定期行溶栓导管内造影，评估血栓溶解程度，留置溶栓导管时间最长不超过1 周时间，并应用抗生素预防导管相关性感染。
1.2.4 术后处理 下腔静脉滤器根据术后造影情况，同期即刻取出，或分期取出。患者术后常规低分子量肝素（LMWH）皮下注射抗凝治疗（12 h/次），每日根据凝血指标及血常规，调整溶栓药物剂量。每24 h 复查造影情况，出现以下情况时终止CDT：⑴造影提示血栓完全或大部分溶解；⑵连续2 次以上复查血栓完全未溶解或无变化；⑶出现严重出血等严重并发症。
1.2.5 疗效评价及随访 分别评价两组手术操作时间、血栓清除等级、术中失血量、是否需辅助CDT 治疗、UK 用量、患肢消肿程度、住院时间及相关并发症、术中耐受性（心悸、胸闷、生命体征变化等）、射线曝光时间、以及两组的住院时间等。临床技术成功：血栓清除达到III 级或II 级。血栓清除率计算[10-11]：血栓清除率>90% 为III 级；血栓清除率50%～90%，血栓大部分清除为II 级；血栓小部分清除，血栓清除率<50% 为I 级。24 h 患肢消肿程度：治疗24 h 后患侧大腿（膝上15 cm）及小腿（膝下15 cm）周径较治疗前缩小的值。
出院后口服华法林或利伐沙班等标准抗凝治疗，疗程6～12个月，穿戴弹力袜。出院后定期随访，复诊时进行临床评估及超声检查，12个月行下肢静脉CT造影（CTV）。评估支架通畅情况，有无PTS，采用Villalta评分评估PTS程度[12]（正常0～4分、轻度5～9分、中度10～14分、重度>15分）。
1.3 统计学处理
应用SPSS 25.0 统计软件。计量资料用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较使用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 腔内治疗效果
两组的临床技术成功率均达到100%。术后两组下肢症状均明显缓解，所有患者术后12 h 下肢肿胀、紫绀明显缓解，出院前症状完全缓解，两组术后24 h 消肿程度差异无统计学意义（P>0.05）。MAT组血栓清除III级23 例（82.1%），高于PMT组22例（62.9%），但两组比较差异无统计意义（P=0.193）。手术操作时间MAT组为（85.3±12.1）min，明显少于PMT组（92.9±12.7）min（P<0.05），但MAT组医生和患者均承受更长的射线曝光时间（P<0.001）；MAT 术中失血量（28.5±11.6）m L 明显低于PMT组（121.5±20.5）mL（P<0.001）；尿激酶总量分别为MAT（22.7±59.3）万U、PMT组（59.1±60.2）万U，差异有统计学意义（P<0.05）。MAT组的医疗费用明显低于PMT组（P<0.001）。两组在需要辅助CDT例数、住院时间，所需支架的长度方面，差异无统计学意义（均P>0.05）（表2）。
表2 两组的治疗相关指标
Table 2 Treatment-related variables of the two groups of patients
参数MAT 组（n=28）PMT 组（n=35）P血栓清除效果[n（%）]III 级23（82.1）22（62.9）II 级5（17.9）13（37.1）0.193 I 级0（0.0）0（0.0）操作时间（min，images/BZ_24_1735_1043_1762_1084.png±s）85.3±12.192.9±12.70.031曝光时间（min，images/BZ_24_1735_1043_1762_1084.png±s）35.9±7.3126.7±6.850.00024 h 消肿程度（cm，images/BZ_24_1735_1043_1762_1084.png±s）大腿周径差3.21±0.812.98±0.250.319小腿周径差2.36±0.482.23±0.590.286辅助CDT[n（%）]4（14.3）8（22.9）0.132失血量（mL，images/BZ_24_1735_1043_1762_1084.png±s）28.5±11.6121.5±20.50.000 UK 用量（万U，images/BZ_24_1735_1043_1762_1084.png±s）22.7±59.359.1±60.20.033支架长度（cm，images/BZ_24_1735_1043_1762_1084.png±s）8.81±1.588.89±1.630.496总费用（元，images/BZ_24_1735_1043_1762_1084.png±s）35346.3±923.054197.0±1583.10.000住院时间（d，images/BZ_24_1735_1043_1762_1084.png±s）5.56±1.305.93±1.360.531
2.2 并发症情况
两组均无严重出血事件发生；术中及术后均未发现医源性源性血管壁损伤；住院期间无症状PE等不良事件。PMT组在操作过程中有5例出现一过性的心悸、胸闷等表现，心率、血压、血氧饱和度均正常，停止操作后症状立即消失，但均能耐受并完成治疗；PMT组有23例术后有一过性血红蛋白尿，48 h后恢复正常；1例股青肿患者术后轻度肾功能不良，经积极治疗后，出院前复查肾功能指标均正常。MAT组则无上诉不良反应。
2.3 随访结果
4 例患者12 个月内失访（MAT1 例、PMT组3 例）。其余患者随访时间12～24 个月，两组共有5 例出现支架受压塌陷或血栓形成，初期通畅率分别为92.6%、90.6%，差异无统计学意义（P=0.343）。2 例予以再次腔内治疗后症状缓解，另外3 例下肢症状轻微，患者拒绝再次介入治疗。有关1年的PTS发生情况，两组无PTS症状或症状轻微，Villalta评分两组差异无统计学意义（P=0.83）。
3 讨论
急性IFDVT由于主干静脉的突发阻塞，导致下肢静脉回流障碍，与膝下DVT相比具有更严重的肢体肿胀，且有更高的肺栓塞、血栓复发、以及PTS发生率[6]。少数患者甚至可以发展为股青肿，威胁肢体和生命[13]。IVCS是急性IFDVT的重要原因，Oguzkurt等[14]证实IFDVT患者中约73%存在IVCS，表明IVCS与IFDVT的发生密切相关。因此，IVCS继发的急性IFDVT治疗，快速清除血栓尤为重要，同时需要积极处理存在的髂静脉病变，这样才能尽快缓解下肢肿胀等症状，减少各种并发症发生。血栓清除后同期髂静脉支架置入，能即刻开放静脉流出道，更快缓解肢体肿胀，减少溶栓药物量，缩短住院日，保护远期瓣膜功能[8-9,15]。
目前采用血栓清除的腔内方法包括CDT、PMT、及MAT等，CDT的临床效果较为确切，多中心前瞻性随机对照研究结果证实CDT治疗，可以将PTS发病率下降1/3甚至更多[16]，但CDT有相对较长的卧床时间，出血风险、溶栓时间长、延长住院时间等[17]，溶栓时间常需36～72 h才能清除血栓。部分进展快速的PCD，CDT相对较长的疗程难以阻止病情发展，增加肢体不可逆坏死可能性[18]。PMT可快速有效 清除血栓，减少溶栓药物用量及出血风险，已逐渐应用于DVT的治疗中[19-20]，PMT叠加机械性碎栓、溶栓和化学溶栓多重作用，具有较高的血栓清除效率，微创、疗效快、溶栓剂耗量少、无溶栓潜在大出血等优点，近年备受关注[21]。目前，进入国内的PMT装置主要为Angio Jet和Aspirex血栓清除系统。Weinberg等[22]比较了AngioJet和Aspirex血栓清除系统在猪髂静脉血栓形成模型中治疗的有效性和安全性，两者的血栓清除能力和对血管壁的影响相似。AngioJet血栓抽吸过程中，不可避免的破坏红细胞，释放血红蛋白通过肾脏排泄导致血红蛋白尿，一般在24～48 h可自愈。同时红细胞机械性损伤增加血浆血红蛋白水平，并分解为血红素和珠蛋白，其中高血红素水平可通过其生物反应性和促氧化作用影响肾小球滤过率，尤其原有肾脏疾病的患者，有潜在加重肾脏损伤的风险[23]。另外，少数患者在喷药或抽吸过程中，会出现胸闷、心悸，甚至有心率的变化，如窦性心动过缓，推测原因可能是血流喷射或者容量变化对血管管壁的神经末梢刺激所致，多为一过性表现，停止操作后可以逐步缓解，大部分患者可以耐受并完成治疗。另外，根据PEARL的研究[24]表明，AngioJet去栓达到III级的比例并不很高，仍有61%还需要辅助CDT以恢复静脉的畅通。PMT联合CDT使用，能迅速清除血栓，暴露髂静脉狭窄或闭塞后同期行PTA及支架置入治疗可立即恢复静脉血流，及时降低深静脉压力，保护静脉瓣功能，迅速缓解肢体肿胀，是治疗IVCS合并急性DVT较理想的方法[25-26]。
相比之下，MAT是一种操作简单、有效的方法，在症状缓解、远期通畅、复发及PTS发生率方面与AngioJet疗效相似，但MAT无需特殊设备，花费更低，出血事件少[27-29]。本研究发现在IFDVT患者中，MAT与PMT相比，血栓清除达到III级的比例高于PMT组，两者无统计学差异，考虑与样本量小有关。AngioJet使用的Solent导管为6 F，与髂静脉口径不匹配，且不能调节方向，降低了清除血栓的效率。把MAT术中吸出的血液过滤后回输，大大降低了失血量。MAT术中患者耐受性好，术后无血红蛋白尿，对肾功能几乎没有影响，这些都是比较于PMT的优势。在MAT的操作过程中，保持持续负压抽吸和导管推送的技巧，可以提高吸栓的效率、避免血管壁及瓣膜损伤。不过，因MAT需要多次导管进出，因此，操作者和患者可能会遭受更长的射线曝光时间。
近年专用于髂股静脉治疗的Angiojet Zelante导管（Boston Scientific，Marlborough，MA，USA）上市，管径改进为8 F，可能会极大提高血栓清除效率，临床疗效及安全性有待更多临床随机验证。通过本研究证实，MAT是目前值得推荐的高效清除血栓的方法，在IVCS合并严重的急性IFDVT，尤其在股青肿患者中，MAT同期支架术，是值得推荐的一线腔内治疗方法。今后进行多中心，前瞻性的随机研究，来进一步评价各种腔内技术的疗效及安全性。
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