• 2023年第32卷第8期文章目次
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    • >述评
    • 浅谈胆道恶性肿瘤免疫治疗面临的挑战:治疗抵抗及超进展

      2023, 32(8):1129-1135. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.08.001

      摘要 (242) HTML (179) PDF 753.46 K (500) 评论 (0) 收藏

      摘要:免疫治疗为胆道恶性肿瘤(BTC),特别是晚期患者提供了新的治疗方案,durvalumab以其可接受的药物毒性及显著的预后改善作用成为晚期BTC的一线治疗方案。不可忽视的是,免疫治疗为BTC患者带来获益的同时面临着两项挑战,即治疗抵抗及超进展,二者发生率较高,影响免疫治疗疗效甚至加速肿瘤进展。笔者从二者发生机制入手,梳理其中免疫相关生物学过程,以此为依据制定方案应对免疫治疗抵抗及超进展,以期帮助提升BTC免疫治疗疗效、完善胆道外科综合治疗策略。

    • >指南解读
    • 欧洲肝脏研究协会及国际肝癌协会2023版《肝内胆管癌治疗临床实践指南》更新解读

      2023, 32(8):1136-1145. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.08.002

      摘要 (284) HTML (326) PDF 840.25 K (1325) 评论 (0) 收藏

      摘要:欧洲肝脏研究协会(EASL)及国际肝癌协会(ILCA)于2023年发布最新的《肝内胆管癌治疗临床实践指南》(简称新版指南)。相较于EASL-ILCA在2014年发布的上一版本指南(简称旧版指南),新版指南采取了全新的问题导向式文章架构,精准聚焦肝内胆管癌(iCCA)领域亟待回答的关键临床问题,尤其是旧版指南未包括的或需要根据最新科学研究进展加以更新的问题。针对这些问题,新版指南提出对应的推荐意见,在分类、风险因素、诊断、分期及治疗等方面对iCCA的临床诊疗指导意见进行了大幅更新。本文旨在对EASL-ILCA新版指南的更新要点进行详细解读,并结合国内外现有iCCA指南的相关内容进行比较和讨论,希望不断促进胆道外科医师对iCCA临床诊疗实践的深入理解。

    • >专题研究
    • 肝切除联合血管切除重建治疗肝内胆管癌并血管侵犯疗效与安全性的多中心回顾性研究

      2023, 32(8):1146-1155. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.08.003

      摘要 (200) HTML (114) PDF 1.03 M (408) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 在过去,大血管(门静脉、下腔静脉等)侵犯被认为是肝内胆管癌(ICC)根治性切除的禁忌证,随着手术技术的进步,目前肝切除联合血管切除重建的安全性逐渐被认可,但其疗效如何尚无定论。因此,本研究通过国内多中心数据探讨ICC并血管侵犯患者肝切除联合血管切除重建的安全性和疗效,以及术后辅助治疗的价值。方法 回顾性收集2010年1月—2021年6月国内12家三甲医院收治的1 040例行根治性切除术的ICC患者临床病理资料,包括未发生血管侵犯872例,血管侵犯168例(其中行联合血管切除重建35例,行常规ICC根治术未行血管切除133例)。分析全组及不同类型患者的总生存(OS)时间;在血管侵犯的患者中,分析血管切除重建对患者的主要临床指标与OS时间的影响,以及术后辅助治疗对患者OS时间的影响。结果 全组患者中位OS时间为18(9.4~30.6)个月,无血管侵犯患者中位OS时间为18.51(10~32)个月,血管侵犯患者中,未血管切除患者中位OS时间为16.3(9.4~28)个月,血管切除患者中位OS时间为10(5.5~21.6)个月。生存分析结果显示,血管侵犯患者无论是否行血管切除,OS时间均低于无血管侵犯患者(均P<0.05),血管切除重建对血管侵犯患者的OS无明显改善作用(P=0.662);两两1∶1倾向评分匹配后分析显示,血管侵犯患者无论是否行血管切除,中位OS时间均低于无血管侵犯患者,但差异无统计学意义(无血管侵犯vs.血管切除:26个月vs. 21.8个月,P=0.087;无血管侵犯vs.未血管切除:27个月vs. 16个月,P=0.068),血管切除重建对血管侵犯患者的OS无明显改善作用(P=0.293)。在血管侵犯的患者中,血管切除重建患者手术时间及术后住院时间均长于未血管切除患者(均P<0.05),而术后并发症等其他临床指标均无明显差异(均P>0.05);同种类型血管侵犯患者的亚组分析结果显示,血管切除重建对不同类型的血管侵犯患者的OS均无改善作用(均P>0.05);无论是否行血管切除重建,术后辅助治疗对患者的OS均有一定的改善作用,但差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论 血管侵犯是ICC患者预后的危险因素,血管切除重建不能明显改善患者预后,且可能增加患者手术时间及术后住院时间。对血管侵犯是ICC患者术后进行辅助治疗可能有助于改善预后。

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    • 术前血清学联合影像学检查预测肝内胆管癌根治性切除术后患者生存获益的研究

      2023, 32(8):1156-1166. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.08.004

      摘要 (292) HTML (122) PDF 1.48 M (426) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 肝内胆管癌(ICC)起病隐匿、侵袭性高,患者往往确诊时已失去了最佳手术时机,接受手术者5年生存率也极低。早期判断患者根治性切除术的生存获益至关重要。本研究依据术前影像学联合血清学指标对ICC根治性切除患者生存获益实行预测,以期对临床判断是否适宜行根治性切除提供指导与参考。方法 回顾性收集2010年1月—2021年12月于中国13家三甲医院行根治性切除的821例ICC患者的影像学与血清学检测资料。影像学指标包括:发现肝脏肿块、肝内胆管扩张、门静脉侵犯、淋巴结侵犯、腹水及结石;血清学指标包括:血红蛋白、白细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原19-9(CA19-9)、CA125、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)及凝血酶原时间(PT)。通过单因素与多因素Cox回归筛选目标变量,用目标变量构建CoxPH模型并绘制列线图,用Kaplan-Meier生存分析验证评分与患者预后的关系,通过受试者工作特征(ROC)曲线及校准曲线对模型预测效能进行评估。结果 影像学发现腹水、肝内胆管扩张、淋巴结侵犯与血清学指标CEA>5 μg/L、CA19-9>37 U/mL、CA125>40 U/mL是独立预后因素(均P<0.05)。用该六个变量构建CoxPH模型,根据该模型所区分的高风险组患者术后1、3、5年生存率均明显低于低风险组患者(均P<0.05);所构建的列线图具有较好的区分度及有效性。ROC曲线显示,模型1、3、5年预测的曲线下面积分别为0.711、0.721、0.782;模型1、3、5年预测效能均高于独立指标的预测效能。结论 由CA125、腹水、肝内胆管扩张、淋巴结侵犯、CEA、CA19-9这六个术前指标组成的预后模型能较好地对患者进行高低风险分层,并对ICC患者根治性切除术后生存获益进行较精准的个体化预测,对临床医生判断患者是否适宜行根治性切除具有指导意义。

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    • 扩大肝切除与局限肝切除治疗Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌有效性和安全性的Meta分析

      2023, 32(8):1167-1176. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.08.005

      摘要 (229) HTML (172) PDF 1.02 M (429) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 肝门部胆管癌(HC)是临床上最常见的肝外胆管癌,其恶性程度高,预后较差,根治性切除仍是HC患者获得长期生存的最有效手段。Ⅲ、Ⅳ型(Bismuth-Corlette分型)HC病变复杂,手术难度大,危险程度高。通过局限肝切除手术风险相对低,但可能导致更高的切缘阳性率,从而影响预后,而扩大肝切除可以提高根治性切除率和生存率,但也增加了手术风险,因此,目前Ⅲ、Ⅳ型HC的肝切除范围尚无统一意见。本研究通过使用Meta分析的方法评价扩大肝切除和局限肝切除治疗Ⅲ、Ⅳ型HC的疗效和安全性,以期获得循证医学证据为临床提供参考。方法 检索多个国内外文献数据库,收集研究对象为比较扩大肝切除和局限肝切除治疗Ⅲ、Ⅳ型HC的临床对照研究文献,检索时间为各数据库自建库截至2022年11月30日。由两名研究者按照纳入和排除标准,独立筛选文献并提取数据,运用RevMan 5.2软件进行Meta分析。结果 共纳入11篇文献,844例Ⅲ、Ⅳ型HC患者;其中扩大肝切除组423例,局限肝切除组421例。Meta分析结果显示,与局限肝切除组比较,扩大肝切除组根治性切除率明显提高(OR=4.44,95% CI=2.65~7.45,P<0.000 01),临床预后更好(HR=0.53,95% CI=0.41~0.68,P<0.000 01);扩大肝切除组术后肝功能衰竭发生率升高(OR=3.00,95% CI=1.07~8.40,P=0.04),但术后死亡发生率(OR=1.12,95% CI=0.25~4.99,P=0.88)、术后总并发症发生率(OR=1.44,95% CI=0.95~2.18,P=0.09)及术后其他单个并发症发生率差异均无统计学意义(胆汁漏:OR=1.44,95% CI=0.68~3.04,P=0.34;腹腔出血:OR=0.77,95% CI=0.29~2.05,P=0.60;腹腔感染:OR=1.36,95% CI=0.50~3.71,P=0.55)。此外,与局限肝切除组比较,扩大肝切除组术中出血量、手术时间、住院时间均明显增加(MD=153.48,95% CI=32.63~274.33,P=0.01;MD=78.19,95% CI=54.56~101.82,P<0.000 01;MD=2.55,95% CI=1.61~3.50,P<0.000 01)。结论 扩大肝切除术可以提高Ⅲ、Ⅳ型HC的根治性切除率,明显改善预后,并未增加术后死亡和总体并发症发生率,但术后肝功能衰竭发生率升高。鉴于研究的局限性,仍需更多前瞻性随机对照研究进一步证实。

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    • 意外胆囊癌二次术后早期复发的危险因素及辅助化疗疗效分析

      2023, 32(8):1177-1186. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.08.006

      摘要 (300) HTML (197) PDF 895.91 K (405) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 术后早期复发是胆囊癌预后不良的重要危险因素,越来越多的证据表明辅助化疗可以改善患者的预后。但目前有关意外胆囊癌(IGBC)二次术后早期复发及辅助化疗对患者预后的影响尚未见报道。因此,本文探讨IGBC二次术后早期复发的危险因素及分析辅助化疗对于早期复发和非早期复发患者的疗效,以为临床提供决策支持。方法 回顾性收集2011年1月—2021年12月于西安交通大学第一附属医院肝胆外科因IGBC行意向性根治术的170例患者的临床病理资料,分析患者术后早期复发的影响因素(早期复发定义为二次意向根治术后12个月内),以及患者术后无复发生存(RFS)与总体生存(OS)的影响因素。结果 170例行IGBC意向性根治术后患者,随访期间复发者73例(42.94%)、早期复发者41例(24.12%)。IGBC术后早期复发患者中位OS时间明显短于非早期复发患者(χ2=192.910,P<0.001)。病理分化程度(OR=20.758,95% CI=5.557~80.239)、CA19-9水平(OR=7.920,95% CI=1.557~39.771)及病灶残留(OR=8.050,95% CI=3.062~21.160)是IGBC术后早期复发的独立危险因素(均P<0.05)。病理分化程度(HR=6.160,95% CI=2.877~13.193)、CA19-9水平(HR=2.538,95% CI=1.297~4.965)、手术切除范围(HR=2.111,95% CI=1.154~3.860)、病灶残留(HR=2.571,95% CI=1.547~4.273)是IGBC术后RFS时间的独立危险因素(均P<0.05)。病理分化程度(HR=3.225,95% CI=1.461~7.121)、早期复发(HR=29.558,95% CI=14.250~61.311)、病灶残留(HR=2.416,95% CI=1.361~4.287)是IGBC术后OS时间的独立危险因素(均P<0.05),辅助化疗是术后OS时间的独立保护性因素(HR=0.260,95% CI=0.123~0.551,P<0.05)。按有无病灶残留及是否早期复发分层分析的结果显示,辅助化疗可延长病灶残留患者术后RFS时间及OS时间,亦可延长早期复发患者术后OS时间(均P<0.05)。结论 病灶残留是IGBC二次术后早期复发及预后的独立危险因素,术后辅助化疗可以有效改善病灶残留及早期复发患者的预后。

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    • >临床研究
    • 胆囊鳞状细胞癌预后模型的构建与验证

      2023, 32(8):1187-1198. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.08.007

      摘要 (164) HTML (216) PDF 1.81 M (403) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 胆囊鳞状细胞癌(GSCC)是胆囊癌中一种罕见的病理学类型,占胆囊癌的1%~4%。该类型肿瘤预后差,目前关于GSCC的文献报道主要是个案报道和小样本系列病例报道,由于缺乏大样本高质量的临床研究证据,目前临床上尚无针对GSCC的治疗指南、共识和个体化的预后评价工具。因此,本研究通过SEER数据库中的大样本数据构建GSCC患者预后列线图,旨在精准化、个体化评价GSCC患者的预后,为临床决策制定提供参考。方法 提取SEER 数据库中2000—2019年期间经病理确诊的GSCC患者的临床资料,按照7∶3的比例,将数据随机划分为训练集和验证集,在训练集中,分别采用多变量Cox比例风险模型和LASSO回归筛选影响GSCC患者预后的独立因素,利用这些因素,构建用于预测GSCC患者在3个月和6个月的肿瘤特异性生存期(CSS)和总生存期(OS)的列线图模型。随后,在训练集中,利用一致性指数(C指数)、ROC曲线和校准曲线,分别在训练集和验证集,对模型进行内部和外部验证,以评估模型的准确度和预测能力。结果 本研究共纳入257例患者,其中训练集179例,验证集78例。在训练集和验证集中,患者的中位随访时间分别为3(1~7)个月和4(2~8)个月。两组之间基线资料均衡可比。多变量Cox比例风险模型分析显示,年龄、SEER分期、手术和化疗是GSCC患者OS和CSS的独立影响因素(均P<0.05)。LASSO回归分析显示,年龄、SEER分期、放疗、手术和化疗与GSCC患者的OS相关;年龄、SEER分期、手术和化疗与GSCC患者的CSS相关。基于这些独立预后影响因素,构建了用于预测GSCC患者在3、6个月的OS和CSS的列线图。对模型的验证结果表明,训练集和验证集中,OS的C指数分别为0.739(95% CI=0.700~0.780)和0.729(95% CI=0.660~0.800);CSS的C指数分别为0.750(95% CI=0.710~0.790)和0.741(95% CI=0.670~0.810)。ROC曲线分析显示,曲线在训练集和验证集的AUC值均>0.8;校准曲线分析表明,通过模型预测的3、6个月的OS和CSS与GSCC患者真实的3、6个月的OS和CSS有较好的重合,两者均靠近理想的45°参考线,表现出良好的一致性。结论 年龄、SEER分期、手术、放疗和化疗是GSCC患者预后的独立影响因素。所构建的列线图预测模型具有良好的预测价值,有利于临床对GSCC患者选择个性化治疗。

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    • 胆囊结石患者并发急性胆源性胰腺炎的影响因素分析及列线图预测模型构建

      2023, 32(8):1199-1207. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.08.008

      摘要 (213) HTML (139) PDF 921.69 K (413) 评论 (0) 收藏

      摘要:目的 由胆囊结石诱发的急性胆源性胰腺炎(ABP)起病急,进展迅速,严重时危及生命。然而目前对于胆囊结石诱发ABP的机制及危险因素并非十分明确,且缺乏预测手段。因此,本研究探讨胆囊结石患者并发ABP的相关危险因素,并构建ABP发生风险的预测模型。方法 选取江苏省太仓市第一人民医院2018年1月—2021年3月期间收治的503例因腹痛入院并确诊为胆囊结石的患者为研究对象,收集患者临床资料、实验室指标以及ABP发生的情况。用单因素与多因素分析筛选ABP发生的危险因素,用ROC曲线分析各因素预测ABP的曲线下面积(AUC)与最佳截断值,构建列线图预测模型量化患者风险,并用校准曲线及决策曲线分析评估其临床预测效能。结果 503例胆囊结石患者中,119例(23.66%)并发ABP。与无ABP的患者比较,发生ABP的患者的APACHE Ⅱ评分、胆囊大小异常比例、多发胆囊结石比例、胆总管结石比例、血清淀粉酶(AMS)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)以及中性粒细胞和淋巴细胞计数比值(NLR)均升高,而胆囊壁厚度减低(均P<0.05);ROC曲线分析结果显示,APACHE Ⅱ评分、胆囊壁厚度、AMS、CRP、PCT、NLR的AUC分别为0.681、0.769、0.886、0.734、0.869、0.822,最佳截断值分别为13.89、1.89 mm、382.10 U/L、18.69 mg/L、5.76 μg/L、3.05;多因素Logistic回归分析显示,胆囊壁厚度(<1.89 mm)、多发胆囊结石、AMS(≥382.10 U/L)、CRP(≥18.69 mg/L)、PCT(≥3.68 g/dL)及NLR(≥3.05)是胆囊结石患者并发ABP发生的独立危险因素(均P<0.05);根据上述独立影响因素构建的列线图的C指数为0.691(95% CI=0.661~0.735),风险阈值0.14,并且列线图模型的临床净收益显著高于任何单个指标预测结果。结论 胆囊壁厚度、多发胆囊结石、AMS、CRP、PCT以及NLR为胆囊结石患者并发ABP密切相关,基于以上因素构建的列线图模型对胆囊结石患者ABP发生的早期识别与预警有一定的临床价值。

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    • 恶性胆道梗阻ERCP术后早期胆道感染预测模型的建立与评价

      2023, 32(8):1208-1217. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.08.009

      摘要 (192) HTML (168) PDF 1.12 M (385) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 早期胆道感染(EBI)作为恶性胆道梗阻(MBO)患者行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)联合胆道支架植入术后的常见并发症,其对患者的生存时间和生活质量产生重要影响,目前的研究主要关注在胆道感染的危险因素方面,而有关EBI发生风险预测模型的研究少见。因此,本研究基于术前临床资料构建MBO患者行ERCP联合胆道支架植入术后EBI的风险预测模型,以期通过术前临床资料早期精准干预,降低患者EBI的发生率。方法 回顾性分析2018年1月—2021年9月在宁夏医科大学总医院肝胆外科行ERCP联合胆道支架植入术的285例患者临床资料(纳入的所有患者经影像资料或病理证据诊断为MBO)。研究终点为ERCP术后30 d内发生胆道感染。按照7∶3随机分为建模组及验证组。建模组资料经过单变量分析及多变量Logistic回归分析构建预测模型,人工神经网络(ANN)评价预测变量重要性。对模型进行内外部验证,绘制受试者工作曲线(ROC)及校正曲线评估检验模型。结果 共纳入285例患者临床资料,随机分组后建模组200例,验证组85例。单变量及多变量分析结果显示,梗阻位置(OR=5.942,95% CI=2.507~14.081,P<0.001),胆结石(OR=4.821,95% CI=2.087~11.138,P<0.001),糖尿病(OR=5.407,95% CI=2.067~14.148,P=0.001),梗阻长度(OR=1.058,95% CI=1.028~1.089,P<0.001)为MBO患者ERCP术后EBI的独立危险因素,通过独立危险因素构建Logistic回归模型并以列线图形式将模型可视化。利用ANN评估预测变量所占权重由高到低依次为:梗阻长度(46.8%)、梗阻位置(18.6%)、糖尿病(18.1%)、胆结石(16.5%)。Logistic模型经内外部验证,曲线下面积(AUC)分别为0.807和0.831,C指数分别为0.807和0.831,Hosmer-Lemeshow拟合优度评估模型预测值与实值之间无明显偏差(建模组:P=0.845,验证组:P=0.197)。结论 所构建的Logistic模型可以较好地预测ERCP术后EBI的发生风险,经ANN评估梗阻长度是最重要的预测变量,此模型可为临床预防EBI的发生提供一定的价值。对于术后可能发生EBI的高危患者,术前应尽可能行相关干预措施,尽量避免相关危险因素的影响,减少EBI的发生。

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    • 腹腔镜下鞘外解剖性肝切除结合ICG荧光反染在肝胆管结石治疗中的应用(附视频)

      2023, 32(8):1218-1228. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.08.010

      摘要 (323) HTML (119) PDF 2.04 M (314) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 肝胆管结石是常见的消化系统疾病之一,容易导致肝硬化、胆道感染、积脓,甚至引起胆管癌。肝切除是彻底治疗肝胆管结石的主要手段,近年来随着技术的进步,腹腔镜手术因在近期手术效果方面的优越性,逐步取代了开腹手术。但是,相比于肝胆管肿瘤而言,肝胆管结石造成的炎症水肿和粘连使手术更加困难,因此寻找简便可靠的手术方法是有必要的。近来随着对肝脏解剖的再认识,腹腔镜下鞘外解剖性肝切除在肝脏肿瘤中得到广泛应用,且有报道证实结合吲哚菁绿(ICG)荧光反染技术可使手术更加高效和精准,但是在肝胆管结石中的应用鲜有报道。在本文中,笔者总结和归纳近期实施腹腔镜下鞘外解剖性肝切除结合ICG荧光反染在肝胆管结石治疗中的应用体会。方法 回顾性分析中南大学湘雅医院胆道外科2022年2月—2023年4月收治的7例肝胆管结石患者的临床资料,根据患者病史、临床体征和术前影像学资料,患者均有肝切除的指征,其中6例行左半肝切除,1例行右肝后叶切除术。术中应用荧光腹腔镜,在低中心静脉压和全肝入肝血流阻断下,充分利用肝脏表面的解剖标志(Arantius板、脐板、胆囊板、尾状突的Glisson蒂)和Laennec膜解剖出目的肝蒂,将其阻断后再向外周静脉注射ICG,使肝脏表面显示出缺血/切除标记线,术中再结合肝静脉的显露,使解剖性肝切除的实施得以完成。部分患者需要行胆道切开及术中胆道镜取石,提高结石清除率。结果 7例患者均顺利完成肝切除手术,术后解剖标本,检查确认切除肝脏的肝胆管结石情况。5例患者切除肝脏后行胆总管切开取石及术中胆道镜探查。术中出血量100~600 mL,平均(314.3±211.6)mL,无严重并发症(Clavien-Dindo分级Ⅲ~Ⅳ级)发生,除1例患者因术后胆汁漏、伤口感染住院24 d外,其余患者术后住院时间7~9 d,平均(8.5±0.8)d。术后通过腹部B超和T管造影或者MRCP检查,6例患者的结石清除干净,1例患者行1次术后胆道镜后将结石清除干净。病检回报均示肝胆管结石及胆管炎,未见癌变。结论 腹腔镜下鞘外解剖性肝切除结合ICG荧光反染技术在肝胆管结石患者中的应用是安全和可行的。其有效性和优越性还有待扩大样本量、丰富临床数据的对照研究来进一步验证。

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    • 吲哚菁绿荧光显像技术在腹腔镜再次胆道手术中的应用

      2023, 32(8):1229-1236. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.08.011

      摘要 (257) HTML (212) PDF 911.79 K (432) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景和目的:相比于术中胆道造影,吲哚菁绿(ICG)荧光影像技术具有操作方便、术中胆管显像更加清晰优势。国外研究已证实ICG荧光影像技术的可行性及安全性。目前国内关于ICG荧光显像技术应用于腹腔镜下再次胆道手术却鲜有报道。因此,本文报告笔者在腹腔镜再次胆道手术中应用ICG荧光影像技术的初步经验,以评估其临床应用价值。方法 按照纳入与排除标准回顾性收集2020年1月—2022年6月昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科收治的择期行腹腔镜再次胆道手术患者临床资料。将术中采用ICG荧光显像技术的患者作为观察组,术中未采用该技术的患者作为对照组。观察组患者于手术开始前60 min,经肘静脉注射2 mL(总剂量5 mg)ICG注射液,术中利用近红外光三维显像胆管。结果 共纳入184例患者,其中观察组80例,对照组104。观察组胆道ICG荧光影像系统成功率为93.75%(75/80)。观察组的术中平均胆道识别时间明显短于对照组(25 min vs. 39 min,P<0.05),而两组间其他术中指标(手术方式、手术时间、术中出血量、中转开腹率)差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组术后通气时间、胆汁漏发生率、术后并发症Clavein-Dindo分级、术后6个月结石复发率均无明显差异(均P>0.05),但观察组术后平均住院时间明显短于对照组(7.13 d vs. 10.35 d,P=0.032)。结论 腹腔镜再次胆道手术中应用ICG荧光显像技术实现胆管系统的可视化,可以避免术中因对胆道系统识别不佳而导致的副损伤。这一技术的应用对再次胆道手术安全有保障,具有良好的应用前景。

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    • >文献综述
    • 基于历史的、发展的观点理性看待保胆手术—保胆与切胆争论中的思考

      2023, 32(8):1237-1245. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.08.012

      摘要 (200) HTML (221) PDF 836.42 K (540) 评论 (0) 收藏

      摘要:胆囊切除术因其疗效确切成为了胆囊结石等胆囊良性疾病的标准治疗手段。但在保证手术治疗效果的前提下,尽可能减少给患者带来的创伤和功能损失,减少对患者术后生活质量的影响,是患者和外科医生共同的期望和追求。20世纪80年代,国内外均有外科医生采用胆囊内碎石、留置引流管的方式开展保胆手术,称之为旧式保胆取石术,不过因其术后结石高复发率等争议归于沉寂。1992年国内张宝善教授采用胆道镜开展保胆手术,放弃了胆囊内碎石、留置引流管的方式,注重胆道镜直视下的观察与操作,有效避免了结石的残留,极大降低了术后结石的复发率,称之为新式保胆手术。新式保胆手术自倡导以来,始终伴随着争议,争议的焦点依然是结石的复发,同时保胆取石术后的胆囊作为胆囊癌的危险因素也成为争议的焦点。科学的发展总是伴随着争议与讨论,这有助于厘清认识,促进不同观点学者间的交流、合作,推动科学的进步。笔者回顾文献,结合个人经验,旨针对保胆手术中的争议展开讨论、分析。

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    • 结石与非结石性肝内胆管癌肝切除术的围手术期管理差异

      2023, 32(8):1246-1254. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.08.013

      摘要 (274) HTML (91) PDF 753.79 K (394) 评论 (0) 收藏

      摘要:肝胆管结石是指发生在左右肝管汇合部以上的结石病。该病可引起胆道梗阻及胆汁淤积,继而增加结石的发生率,而机械梗阻及反复炎症刺激将加重胆道梗阻,从而引起一系列严重的并发症,如胆管炎、肝萎缩、肝硬化等,甚至诱发胆管癌变。肝内胆管癌(ICC)是常见的肝脏恶性肿瘤,其起源于肝内胆管上皮,有着恶性程度高、手术根治率低、术后复发率高、预后差等特点,因此也成为影响国民健康的重大疾病。ICC的病因目前尚未明确,众多研究表明,肝胆管结石是ICC的高危因素之一,在结石长期的机械刺激及慢性炎症刺激下,胆管上皮沿着增生修复、不典型性增生、癌前病变的方向发展,并在此基础上,最终演变成ICC。因此,根据致病因素与结石相关程度将ICC分为结石性肝内胆管癌(HICC)和非结石性肝内胆管癌(NHICC)。外科手术仍是ICC的主要治疗方式,早期根治性肝切除术可有效提高ICC患者的总体生存率,改善预后。作为肝内胆管结石的高发地区,近年来HICC在我国的发病率也随之攀升,因而针对HICC的综合管理具有十分重要的临床意义。基于上述背景,本文以HICC为中心,归纳出HICC与NHICC的围手术期处理要点差异,以期为HICC患者在整个肝切除术的围手术期内提供个体化、精准化的围手术期管理方式,从而达到提高诊断率、精准治疗、加速康复、改善预后的目的。

    • 光动力疗法在肝外胆管癌的临床应用和研究进展

      2023, 32(8):1255-1263. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.08.014

      摘要 (243) HTML (87) PDF 786.87 K (468) 评论 (0) 收藏

      摘要:肝外胆管癌(eCCA)是一种起源于肝外胆管上皮细胞的高度侵袭性的恶性肿瘤,通过手术获得边缘阴性(R0)切除是eCCA患者最佳治疗选择,然而大多数患者在初诊时已丧失了根治性手术治疗的机会,目前姑息性治疗中放、化疗效果不佳且存在较多不良反应,而胆道支架引流、免疫及靶向治疗虽有一定的疗效但也具有自身的局限性,光动力疗法(PDT)作为一种新兴的微创、具有良好耐受性和较小副作用的多学科交叉技术手段,不但可抑制肿瘤生长,还可联合多种治疗方式提高不可切除eCCA患者的生存期和生活质量,因而具有广阔的临床运用前景。本文主要从PDT的机制、光源路径和光敏剂的运用现状及其联合治疗在临床中的应用进行归纳和总结,并且针对目前PDT在治疗eCCA中的临床困境提出了潜在的应对策略,旨在为eCCA患者的临床治疗方案和科研方向提供依据和参考。

    • 肝门部胆管癌外科治疗进展

      2023, 32(8):1264-1270. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.08.015

      摘要 (148) HTML (140) PDF 719.21 K (260) 评论 (0) 收藏

      摘要:肝门部胆管癌(HCCA)是指发生在左右肝管、汇合部以及肝总管上段,起源于胆管上皮细胞的一种恶性肿瘤。其发病机制的复杂性、起病症状的隐匿性、解剖结构的特殊性,使得多数患者确诊时已经处于中晚期,是当前临床诊治的难点。仅约20%的患者能得到根治性切除,R0切除率为50%~92%。术后复发率高,预后差,5年生存率仅10%~42%。目前手术切除仍是改善预后的主要有效治疗方式。随着外科各项技术进步,HCCA的外科治疗取得一定进展,但仍面临诸多挑战。笔者就HCCA的外科治疗最新的研究进展及相关争议进行以下综述。

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    • >简要论著
    • 胰胆管合流异常1例报告并文献复习(附视频)

      2023, 32(8):1271-1276. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.08.016

      摘要 (181) HTML (81) PDF 1.37 M (340) 评论 (0) 收藏

      摘要:目的 胰胆管合流异常(PBM)为胰管与胆管在十二指肠壁之外汇合的先天性疾病,临床相对罕见,但其与众多胆胰疾病的发生密切相关。笔者报告1例PBM患者的诊治经过,以期为该病的诊疗提供更多的参考依据。方法 回顾分析武汉大学人民医院收治的1例PBM病例的临床资料,并复习相关文献,总结PBM的诊疗原则。结果 患者为47岁女性,术前CT诊断胆囊癌,并经胆道镜证实合并PBM。经一期胆囊切除和胆道探查手术治疗后,患者出现反复发作的胰腺炎。随后接受内镜逆行胆胰管支架置入术及二期胆管囊肿切除和肝肠吻合手术。患者康复并出院,至今未出现胰腺炎再发及肿瘤复发。结论 PBM是一种罕见病症,与胆囊癌、急性胰腺炎及胆管扩张等胆胰疾病密切相关。早期诊断和及时干预有助于有效预防并发症的发生,并改善患者的预后。

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    • ERCP联合eyemax对胆管癌的诊断价值

      2023, 32(8):1277-1281. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.08.017

      摘要 (93) HTML (87) PDF 624.14 K (232) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 胆管癌诊治困难,发病隐匿,常用影像学检查方法难以鉴别其良恶性,因此寻求可靠、有效的检测方式对早期诊断、治疗胆管癌意义重大。内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)为临床帮助诊断胆管癌的方法之一,而超细软式电子胰胆管镜(eyemax)画面更为清晰,利于临床明确靶区方位,但是尚未明确其在胆管癌中的诊断价值。因此,本研究对胆管癌患者进行ERCP联合eyemax检测,并分析其诊断价值。方法 选取在南阳医学高等专科学校第一附属医院就诊的100例疑似胆管癌患者作为研究对象,所有患者均进行ERCP、eyemax检测,以胆管组织活检结果为金标准,分析ERCP、eyemax诊断胆管癌的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。结果 100例疑似胆管癌患者中,86例经病理学检查确诊为胆管癌,74例经ERCP检查确诊为胆管癌,72例经eyemax检查确诊为胆管癌,两者与病理学诊断结果均有明显差异(χ2=4.500,P=0.034;χ2=5.907,P=0.015);ERCP联合eyemax检测诊断胆管癌81例,与病理学结果比较无明显差异(χ2=0.907,P>0.05)。ERCP、eyemax单独应用时两者特异度、敏感度均在78.00%以上,准确率均为82.00%,而两者联合检测特异度、敏感度均在92.00%以上,准确率为93.00%,漏诊率、误诊率更低,阳性、阴性预测值更高。结论 ERCP与eyemax联合检测在胆管癌中的诊断价值较高,可用作为临床诊断胆管癌的常规方式,以提高临床诊断效率。

    • 冷圈套联合内镜下黏膜切除术对直径≥10 mm大肠息肉的疗效及治疗成本分析

      2023, 32(8):1282-1286. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.08.018

      摘要 (173) HTML (135) PDF 652.61 K (289) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 尽管已有不少证据指出冷圈套联合内镜下黏膜切除术(CS-EMR)在息肉切除方面的优势,但少有研究分析CS-EMR与传统内镜下黏膜切除术(EMR)在治疗成本上的差异。因此,本研究进一步探讨CS-EMR对直径≥10 mm大肠息肉的疗效及医疗成本,以期为临床提供参考。方法 回顾性分析163例行内镜下切除术的大肠息肉(直径≥10 mm)患者临床资料,其中85例(121个息肉)手术方式为CS-EMR(观察组),78例(116个息肉)手术方式为EMR(对照组)。比较两组患者息肉整块切除率、组织学完整切除率、术后1个月内出血率、迟发性(术后1个月内)穿孔发生率、不良反应(腹泻、皮疹、便秘、头痛)发生情况、术后1年内病灶残留复发情况、住院时间及住院费用。结果 两组患者的基线资料差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组与对照组的息肉整块切除率及组织学完整切除率差异均无统计学意义(90.91% vs. 92.24%;87.60% vs. 90.52%,均P>0.05);观察组术后出血率及迟发性穿孔发生率明显低于对照组(2.35% vs. 11.54%;1.18% vs. 8.97%,均P<0.05);观察组的平均住院时间及住院费用均明显少于对照组(3.24 d vs. 6.41 d;3 199.06元vs. 4 845.04元,均P<0.05);两组各项不良反应与总不良反应发生率以及术后1年内病灶复发率的差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论 对于直径≥10 mm大肠息肉,CS-EMR与EMR的疗效及安全性相当,但CS-EMR术后出血率和迟发性穿孔发生率更低,且有一定的经济学优势。因此,CS-EMR是值得推荐的治疗选择。

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