• 2024年第33卷第2期文章目次
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    • >指南与共识
    • 肝胆管结石病综合诊疗湖南专家共识(2024版)

      2024, 33(2):153-167. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.001

      摘要 (312) HTML (429) PDF 1.07 M (3372) 评论 (0) 收藏

      摘要:肝胆管结石病是我国中西部地区常见疾病,尤以湖南多见。该病诊治困难、严重影响人民健康。因病情复杂多变,治疗方法繁多、千差万别,疗效不佳,导致患者处在手术、术后结石残留或复发、再手术、结石再残留或再复发的恶性循环当中,最后因胆汁性肝硬化、胆管癌变失去生命。因此,规范肝胆管结石病的诊疗十分必要。湖南省医学会肝胆外科专业委员会、湖南省健康管理学会加速康复外科专业委员会、湖南省国际医学交流促进会肝胆外科专业委员会、湖南省肝胆胰外科联盟组织省内肝胆外科专家共同讨论,撰写肝胆管结石病综合诊疗湖南专家共识,旨在为肝胆管结石病的规范诊疗提供依据和指导。

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    • >述评
    • 肝内胆管癌淋巴结清扫的研究热点、焦点与难点

      2024, 33(2):168-175. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.002

      摘要 (146) HTML (161) PDF 904.01 K (704) 评论 (0) 收藏

      摘要:肝内胆管癌(ICC)是一种高度侵袭性的恶性肿瘤,淋巴结转移是ICC患者预后不良的最重要因素之一。淋巴结清扫在ICC淋巴结分期、预后指导及辅助治疗等方面具有重要价值。近年来,国内外学者围绕ICC淋巴结转移及淋巴结清扫开展了深入研究,但国内外不同研究结果和共识对ICC淋巴结清扫尚存在不同的认识和推荐,同时淋巴结清扫范围、清扫数量及清扫方法各不相同,相应研究结果也略有差异。本文结合近期研究成果对淋巴结清扫范围、清扫数量、清扫方式、临床价值、适宜人群和前瞻性临床研究等ICC淋巴结清扫相关问题作一概述,以期明确本领域研究热点、焦点和难点,为提高ICC综合整治水平助力。

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    • 重视代谢功能障碍相关性脂肪性肝病相关肝内胆管癌的研究

      2024, 33(2):176-183. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.003

      摘要 (133) HTML (113) PDF 697.48 K (519) 评论 (0) 收藏

      摘要:过去20年中,代谢障碍相关性脂肪性肝病(MAFLD)的全球发病率急剧上升,影响着全球30%以上的人口。同时,过去40年全球肝内胆管癌(ICC)的发病率也增长了140%。此外,既往研究表明,多种形式的肝脏炎症都与ICC发生发展密切相关。这提示MAFLD在ICC的发生、发展及预后等方面可能起着重要作用。本文旨在梳理MAFLD相关ICC的研究现状,回顾现有研究的不足之处,并展望未来的研究方向,为相关研究的进一步开展和深入提供基础。

    • >专题研究
    • 肿瘤大小对单发肝内胆管癌术后预后影响的多中心回顾性分析

      2024, 33(2):184-192. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.004

      摘要 (235) HTML (75) PDF 848.84 K (429) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 肝内胆管癌(ICC)是一种预后差的高度恶性肿瘤。在临床上,手术切除是治疗的首选,但患者术后复发率高,而且近30年来其发病率持续上升。肿瘤大小作为重要的预后因素之一,对患者的生存预后有着显著影响。本研究探讨肿瘤大小对单发ICC患者行根治性切除术后预后的影响,以期为临床提供更准确的预后评估,从而指导治疗决策。方法 回顾性分析2011年12月—2017年12月中国13家医院654例接受根治性切除术且术后病理学诊断为ICC患者的临床病理学资料。通过Cox回归分析ICC患者预后的危险因素,采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,并使用Log-rank检验比较不同肿瘤大小患者之间总体生存(OS)的差异。结果 最终纳入307例患者,其中肿瘤大小≤3 cm 40例(13.03%),肿瘤大小>5 cm 177例(57.65%),肿瘤大小>3~5 cm 90例(29.32%)。Cox回归分析显示,切缘状态、病理淋巴结状态、卫星灶、肿瘤大小>5 cm是单发ICC患者预后的独立危险因素(均P<0.05)。肿瘤大小≤3 cm的患者1、3、5年OS率分别为83.3%、73.8%、54.7%,肿瘤大小>3~5 cm的患者1、3、5年OS率分别为81.1%、40.7%、36.1%,肿瘤大小>5 cm的患者1、3、5年OS率分别为72.1%、37.7%、29.0%,三组OS率差异有统计学意义(P=0.021)。将不同肿瘤大小的患者中行与未行淋巴结清扫的患者分组比较,结果显示,在肿瘤大小≤3 cm的患者中,两组OS率无明显差异(P=0.780);肿瘤大小>3~5 cm的患者中,未进行淋巴结清扫者OS率明显高于进行清扫者(P=0.017);肿瘤大小>5 cm的患者中,进行淋巴结清扫的OS率明显高于未进行清扫者(P=0.025)。结论 在单发ICC患者中,肿瘤大小≤3 cm的患者具有更好的预后。对于肿瘤大小>5 cm的单发ICC患者建议同时进行淋巴结清扫手术。

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    • 肝内胆管癌神经浸润发生的危险因素及辅助化疗疗效分析

      2024, 33(2):193-201. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.005

      摘要 (209) HTML (135) PDF 907.81 K (392) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 近年来,神经浸润在肝内胆管癌(ICC)患者的预后评估及治疗决策支持等方面的临床价值逐渐受到重视。越来越多的证据表明辅助化疗可以改善ICC患者预后,但目前辅助化疗是否能够有效改善ICC合并神经浸润患者总体生存(OS)仍存在一定的争议。因此,本研究探讨ICC神经浸润发生的危险因素并分析辅助化疗对于是否合并神经浸润患者的疗效,以提供临床决策支持。方法 回顾性收集2013年1月—2022年12月于西安交通大学第一附属医院肝胆外科因ICC行意向性根治术的259例患者的临床病理资料,分析ICC患者发生神经浸润的危险因素、影响患者术后预后的危险因素,以及辅助化疗对患者预后的影响。结果 259例患者中,合并神经浸润者占17.7%(46/259)。无神经浸润者中位OS时间为25.0个月,1、3、5年OS率分别为71.3%、38.2%、26.6%;神经浸润者中位OS时间为10.0个月,1、3、5年OS率分别为39.1%、21.4%、0%,两者OS率差异有统计学意义(χ2=8.400,P=0.004)。术前总胆红素水平、CEA水平、CA19-9水平、病毒性肝炎、肝内胆管结石、肝功能Child-Pugh分级、肿瘤位置、肿瘤大小、血管侵犯、N分期、TNM分期与ICC神经浸润发生明显有关(均P<0.05)。CA19-9水平(OR=2.265,95% CI=1.061~4.833)、肝内胆管结石(OR=4.064,95% CI=1.809~9.130)、血管侵犯(OR=3.286,95% CI=1.551~6.964)及N分期(OR=2.365,95% CI=1.149~4.869)是影响ICC神经浸润发生的独立危险因素(均P<0.05)。预后分析显示,CA19-9水平(HR=1.615,95% CI=1.142~2.283)、肝内胆管结石(HR=2.093,95% CI=1.401~3.127)、脉管侵犯(HR=1.563,95% CI=1.032~2.367)、神经浸润(HR=2.120,95% CI=1.392~3.229)、N分期(HR=2.304,95% CI=1.320~4.022)是影响ICC意向性根治术后患者OS的独立危险因素(均P<0.05),辅助化疗是影响ICC术后患者OS的独立保护因素(HR=0.533,95% CI=0.369~0.770,P<0.05)。进一步分析显示,无论在全组ICC患者中或在合并神经浸润的ICC患者中,辅助化疗可以有效延长中位OS时间(均P<0.05),但在无神经浸润ICC患者中,其延长中位OS时间的作用不明显(P>0.05)。结论 CA19-9水平、肝内胆管结石、血管侵犯及N分期与ICC神经浸润的发生密切相关,合并神经浸润的患者术后预后差,但术后辅助化疗可以有效改善该类ICC患者的预后。

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    • 阳性淋巴结个数对肝内胆管癌患者根治术后预后的预测价值

      2024, 33(2):202-209. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.006

      摘要 (95) HTML (78) PDF 724.06 K (463) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 肝内胆管癌(ICC)近年来发病率不断升高,该疾病起病较为隐匿、多无明显症状,早期诊断率较低,根治性切除仍是其可能获得痊愈的唯一治疗手段,但由于肿瘤已多发转移、剩余肝储备不足、患者一般情况不能耐受手术等原因,其根治性切除率较低。因此,本研究探讨阳性淋巴结个数与ICC患者术后预后的关系,以期为ICC手术预后评价提供参考,为术后治疗策略的选择提供依据。方法 回顾性收集2017年9月—2020年9月中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院肝胆外科行根治性手术切除术150例ICC患者的临床资料,分析影响患者术后生存的相关因素,以及不同阳性淋巴结个数(N0:无淋巴结转移;N1:淋巴结转移个数<3枚;N2:淋巴结转移个数≥3枚)患者术后生存的差异。结果 单因素分析显示,术前糖类抗原19-9(CA19-9)水平、术前甲胎蛋白水平、切缘状态、淋巴结阳性个数与ICC患者术后生存明显有关(均P<0.05)。多因素分析显示,切缘状态(P=0.003)、术前CA19-9水平(P=0.008)、阳性淋巴结个数(P<0.001)是影响术后预后的独立危险因素。全组150例ICC患者术后1、2、3年生存率分别为50.67%、24.67%、17.33%。62例N0患者术后1、2、3年生存率分别为79.03%、43.55%、32.25%;36例N1患者术后1、2、3年生存率分别为47.22%、27.78%、16.67%;52例N2患者术后1、2、3年生存率分别为19.23%、0、0,三组不同淋巴结状态患者间总体生存率差异有统计学意义(χ2=33.516,P<0.001),且生存率在N0、N1、N2患者中依次降低(均P<0.05)。结论 阳性淋巴结个数是影响ICC患者根治术后预后的独立危险因素,以阳性淋巴结3枚作为临界值结合其他相关因素的评估,可完善临床上对ICC患者的危险分级,为ICC术后治疗策略提供理论依据。

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    • 腹腔镜下中下段胆管癌根治术中联合肝动脉切除重建的疗效与安全性:附3例报告(附视频)

      2024, 33(2):210-218. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.007

      摘要 (152) HTML (69) PDF 1.57 M (436) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 中下段胆管癌临床上主要以下段胆管癌多见,下段胆管癌一般采用胰十二指肠切除术,中段胆管癌可以采用胰十二指肠切除术或胆管癌根治、胆肠吻合术。中下段胆管癌因胆管紧邻肝动脉和门静脉,因此更容易发生门静脉侵犯,因肝动脉有动脉外鞘,因此肝动脉受侵犯相对较少,但一旦侵犯,因为涉及肝动脉切除吻合重建,具有较高技术难度,常需联合肝动脉切除重建才能实现R0切除。目前肝动脉切除重建在临床逐渐成熟,但腹腔镜下完成肝动脉切除重建经验缺乏,需要进一步积累。因此,本研究对3例完成腹腔镜下联合肝动脉切除重建的胆管癌患者的临床资料进行回顾性分析并评估短期结果,以期为临床实践提供初步经验。方法 回顾性分析2021年11月—2022年11月中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院肝胆外科的3例行联合肝动脉切除重建的中下段胆管癌根治术患者的临床资料。结果 3例患者中女性1例,男性2例,年龄分别为61、65、69岁;病例1为胆管中段癌,因肿瘤侵犯右肝动脉和门静脉,且胆管下端切缘阴性,行联合右肝动脉切除重建、门静脉切除重建、胆管癌切除、胆肠吻合术、肝门部胆管整形术、淋巴结清扫术;病例2为胆管下段癌,因肿瘤侵犯替代右肝动脉和门静脉,行联合替代肝动脉切除重建、门静脉切除重建、腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD);病例3为胆管下段癌,因肿瘤侵犯胃十二指肠动脉和肝动脉分叉处,行腹腔镜下联合肝动脉切除重建、LPD。术后病例2出现B级胰瘘伴腹腔感染,经治疗12 d后好转拔管出院,病例1、病例3均恢复良好,无胰瘘、胆汁漏发生,复查肝动脉血供良好,3例患者均无30 d内非计划再入院。术后随访可见,病例2术后13个月复查肿瘤标志物升高复发,病例1,病例3复查1年均未见肿瘤复发。结论 中下段胆管癌若同时合并门静脉、肝动脉侵犯时,在行门静脉切除重建时,可以同时行肝动脉/替代右肝切除重建,以提高胆管癌切除率,且安全可行和有效。

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    • 基于血脂异常及相关因素的肝内胆管癌发生风险列线图预测模型构建

      2024, 33(2):219-226. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.008

      摘要 (121) HTML (110) PDF 848.57 K (437) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 肝内胆管癌(ICC)起病隐匿,进展迅速,患者诊断时往往错过最佳手术时机。ICC的发生机制尚不明确,可能与多种因素有关,目前发现血脂异常可能是风险因素之一。因此,本研究探讨血脂异常及其他危险因素与ICC发生风险的关联,并构建列线图预测模型,以期对ICC高危人群实现早期预防并最终降低发病率。方法 回顾性分析2015年1月—2023年1月于浙江大学医学院附属邵逸夫医院普通外科就诊的5 906例肝脏手术患者,其中ICC患者和非癌症患者分别设为病例组和对照组,收集患者治疗前基本资料和生化指标,将血脂指标和其余风险因素纳入单因素、多因素回归分析,筛选ICC发生的独立风险因素,构建列线图预测模型评估各因素影响程度,采用受试者工作特征曲线(ROC)、校准曲线和决策曲线评估列线图模型临床预测效能。结果 共纳入351例ICC患者和2 145例非癌症患者,单因素分析显示,两组患者的性别、年龄与糖尿病、高血压、肝硬化、乙肝、胆管结石病史、血吸虫病史比例,以及血清甘油三酯、血清总胆固醇、血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平的差异均有统计学意义(均P<0.05)。Logistic多因素回归分析显示,年龄、高血压、糖尿病、乙肝、肝硬化、低HDL-C血症(<0.83 mmol/L)是ICC发生的独立危险因素,而肝内胆管结石病史为ICC发生的保护因素(均P<0.05)。根据上述风险因素构建预测ICC发生的列线图预测模型,绘制ROC曲线下面积为0.771(95% CI=0.744~0.797,P<0.001),校准曲线中预测曲线与实际曲线基本拟合,决策曲线提示该模型在风险阈值约0.1~0.4时具有良好临床收益且效能优于单一指标。结论 低HDL-C血症与ICC的发生密切相关,基于低HDL-C血症与另外6个因素构建的列线图预测模型可为ICC的预防和临床诊疗提供一定的参考。

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    • >临床研究
    • T1b/T2期胆囊癌根治性手术中肝切除术时机与临床疗效及预后的关系

      2024, 33(2):227-235. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.009

      摘要 (213) HTML (235) PDF 824.05 K (504) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 胆囊癌(GBC)是最常见的胆道系统恶性肿瘤,根据AJCC TNM分期系统(第8版)T1b/T2期GBC患者需要接受包括胆囊切除术、肝切除和区域淋巴结清扫在内的GBC根治性手术进行治疗。手术时机选择包括胆囊切除联合肝切除和术后病理提示GBC而行二期肝切除手术。目前,GBC根治性手术中关于肝脏切除时机的研究较少。因此,本研究探讨GBC根治性手术中肝脏切除时机选择对患者围术期指标和远期预后的影响。方法 回顾性收集浙江大学医学院附属邵逸夫医院2011年1月—2018年8月行GBC根治性手术的114例T1b/T2期GBC患者资料,其中82例行胆囊切除术同时联合肝切除(一期组),32例行胆囊切除术后再行二期肝切除手术(二期组)。采用倾向性评分匹配(PSM)平衡两组患者基线资料后,比较两组患者的总生存期(OS)和无病生存期(DFS)的差异,分析影响患者OS和DFS的危险因素,并比较两组患者手术时间与住院时间的差异,此外,进一步单独比较二期组中不同手术时间间隔(间隔≤20 d与>20 d)患者围术期指标与预后的差异。结果 按1∶1 PSM后,两组各28例,除GBC诊断时间差异有统计学意义外(P<0.05),其余基线资料均衡可比(均P>0.05)。生存分析结果显示,两组患者OS和DFS差异无统计学意义(均P>0.05)。危险因素分析显示,仅有男性性别为患者OS的独立危险因素(HR=2.237,95% CI=1.119~4.473,P=0.023),手术时机与其他因素均与患者OS及DFS无明显关系(均P>0.05)。两组患者的手术时间与住院时间差异无统计学意义(均P>0.05)。不同手术时间间隔对二期肝切除患者的围术期指标和预后均无明显影响(均P>0.05)。结论 对于T1b/T2期GBC患者,二期切除对患者的疗效及远期预后的影响均不劣于一期肝切除。此外,不同时间间隔的二期肝切除手术在4周内的时间窗对于预后也无明显影响。

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    • 吲哚菁绿荧光导航在日间腹腔镜胆囊切除术中的临床应用价值

      2024, 33(2):236-243. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.010

      摘要 (137) HTML (88) PDF 777.05 K (383) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 近年来,日间腹腔镜胆囊切除术(DSLC)的开展逐渐增多。由于患者的入院、手术和出院通常在24 h内完成,DSLC对手术安全性和效率有更高的要求。此外,一些超重肥胖患者的内脏脂肪组织过多可能会影响DSLC术中肝外胆道的解剖;吲哚菁绿(ICG)荧光导航可能帮助DSLC术中对胆道结构的识别,进而避免胆道损伤的发生。目前,ICG荧光导航在DSLC术中的应用鲜有报道。因而,本研究探讨ICG荧光导航在DSLC术中的临床应用价值。方法 回顾性分析2021年7月—2023年10月55例在浙江省人民医院接受DSLC的患者的临床资料,根据术中是否应用ICG荧光导航分为荧光手术组(22例)和普通手术组(33例),比较两组患者的一般资料、手术时间、解剖胆囊三角时间、预估出血量以及肝外胆道识别率,并分析超重肥胖(BMI≥24 kg/m2)对肝外胆道识别的影响。结果 荧光手术组与普通手术组的一般资料、超重肥胖患者占比、手术时间、解剖胆囊三角时间和预估手术出血量差异均无统计学意义(均P>0.05);在解剖胆囊三角前,荧光手术组胆囊管识别率、肝总管识别率均明显高于普通手术组(59.1% vs. 21.2%,P=0.009;50.0% vs. 18.2%,P=0.018);在解剖胆囊三角后,荧光手术组胆总管、肝总管以及胆囊管-胆总管连接处识别率明显高于普通手术组(100.0% vs. 69.7%,P=0.004;100.0% vs. 33.0%,P<0.000 1;86.4% vs. 27.3%,P<0.000 1);荧光手术组中,在解剖胆囊三角前,超重肥胖患者胆总管识别率明显低于非超重肥胖患者(50.0% vs. 92.8%,P=0.039),但在解剖胆囊三角后,两者肝外胆道识别率无明显差异(P>0.05)。荧光手术组与普通手术组超重肥胖间比较结果显示,在解剖胆囊三角前,两组的肝外胆道识别率差异无统计学意义(P>0.05),但在解剖胆囊三角后,荧光手术组的肝总管、胆囊管-胆总管连接处识别率明显高于普通手术组(100.0% vs. 25.0%,P=0.001;87.5% vs. 16.7%,P=0.005)。结论 DSLC术中运用ICG荧光导航是安全、可行的;ICG荧光导航可以提高DSLC术中的肝外胆道识别率,即使在超重肥胖患者中,也可以很大程度上帮助外科医生清晰识别肝外胆道。

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    • 腹腔镜与开腹肝切除术治疗肝细胞癌临床疗效的真实世界比较研究

      2024, 33(2):244-256. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.011

      摘要 (120) HTML (87) PDF 1.06 M (462) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 目前,腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌(HCC)的适应证已逐渐趋同于开腹肝切除术,腹腔镜肝切除术的可行性、安全性、有效性也逐步得到证实。但在手术方式的选择上外科医师往往存在选择偏倚,故腹腔镜和开腹肝切除术的选择也有待在不同的人群和医学中心仔细评估,且时至今日,仍有学者对腹腔镜肝切除术的不良肿瘤学结局心存疑虑。因此,本研究分析比较腹腔镜与开腹肝切除术治疗HCC的临床疗效。方法 回顾性分析2016年1月1日—2020年12月31日在中南大学湘雅医院517例因HCC施行肝切除术的患者临床资料。其中,196例行腹腔镜肝切除术(腹腔镜组),321例行开腹肝切除术(开腹手术组)。分析比较两组患者一般资料、围手术期情况及随访指标。结果 一般资料中,腹腔镜组与开腹手术组患者的肿瘤分期、肿瘤直径、术前白蛋白水平及肝切除部位方面的差异有统计学意义(均P<0.05),其余差异无统计学意义(均P>0.05)。围手术期指标中,腹腔镜组的中位术中出血量(200.00 mL vs. 300.00 mL)、术后中位住院时间(6 d vs. 8 d)、术后肝功能恢复、术后并发症发生率(6.63% vs. 14.02%)均优于开腹手术组(均P<0.05)。随访指标中,腹腔镜组总生存期(OS)和无病生存期(DFS)优于开腹手术组(OS:χ2=4.478,P=0.034;DFS:χ2=8.915,P=0.003)。采用倾向性评分匹配(1∶1匹配,每组51例)均衡两组的一般资料后比较,腹腔镜组术后中位住院时间(6 d vs. 9 d)与术后并发症发生率(3.92% vs. 19.61%)仍优于开腹手术组,但两组的OS与DFS差异无统计学意义(均P>0.05)。结论 腹腔镜肝切除术治疗HCC是安全、有效的,并可加快患者术后恢复,缩短术后住院时间。腹腔镜肝切除术和开腹肝切除术治疗HCC的远期疗效相当。腹腔镜有其自身的适应证,在充分评估患者后,腹腔镜手术是HCC患者的首选手术方式。

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    • >文献综述
    • 肝门部胆管癌外科治疗的争议与进展

      2024, 33(2):257-264. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.012

      摘要 (287) HTML (106) PDF 677.58 K (416) 评论 (0) 收藏

      摘要:肝门部胆管癌(HCCA)主要发生在肝总管和左右肝管及其汇合部,其约占胆管癌的50.0%~70.0%,是胆道系统常见的恶性肿瘤,且其发病率亚洲最高。目前,手术是治疗HCCA的唯一有效途径。HCCA因早期症状缺乏或不典型,往往患者出现黄疸或者明显腹痛等临床症状,已到进展期才能明确诊断,且其解剖位置特殊、复杂,肿瘤具有沿胆管生长及浸润性生长的生物学特性,其根治性手术切除率及长期生存率均较低。HCCA的外科治疗已取得了较大的进展,但仍然是外科医生所面临的挑战之一。在外科治疗方面,目前还存在许多争议,新的争议点也在不断出现,譬如是否需要实施术前胆道引流及方式、剩余肝体积不足的解决、肝切除的范围、淋巴清扫范围、联合血管切除及肝移植的价值、微创手术应用等。笔者基于当前最新发表文献探讨这些争议,以期对HCCA正确认识和理解,规范化HCCA的治疗,改善患者预后。

    • 血管内皮生长因子及其受体靶向治疗在胆道恶性肿瘤中的研究进展

      2024, 33(2):265-272. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.013

      摘要 (104) HTML (110) PDF 710.23 K (405) 评论 (0) 收藏

      摘要:胆道恶性肿瘤(BTC)根据解剖部位分为胆囊癌、肝内胆管癌、肝外胆管癌,其发病隐匿、早期诊断困难,患者预后差,手术治疗作为唯一可以根治的治疗方式效果却不理想,化疗对于此类患者效果较差且安全性难以保证。靶向治疗是近年来新兴的治疗手段,可以靶向针对患者肿瘤细胞中的特定位点,在疗效、安全性方面都比传统治疗手段有较大幅度的提升。血管内皮生长因子及其受体是多种实体肿瘤中表达的抗肿瘤靶点之一,在BTC中也有较高水平的表达。二者相互结合后,通过多条信号传导通路将生物学信号传入细胞内进而调控肿瘤的血管生成、血管转移。针对血管内皮生长因子及其受体的靶向治疗在BTC中已有一定成效。贝伐珠单抗是第一种应用于临床的血管内皮生长因子抑制剂,其联合以吉西他滨为基础的系统化疗方案、免疫检查点抑制剂(ICI)或酪氨酸激酶抑制剂(TKI)都在BTC中收获了较好的效果,但部分仍未达预期,需更多临床试验进一步探索。雷莫卢单抗是一种血管内皮生长因子受体抑制剂,在BTC中研究较少,目前只在联合系统化疗、ICI方面有一定应用。而针对血管内皮生长因子及其受体的TKI目前种类繁多,如仑伐替尼、索拉非尼、阿帕替尼、安罗替尼。仑伐替尼无疑是当前肝胆系统恶性肿瘤中研究的重点,作为一种多靶点TKI,仑伐替尼联合ICI和系统化疗在BTC患者中取得了令人鼓舞的疗效,在大幅度改善患者预后的同时安全性也得到了保障。这为未来的综合治疗手段指明了方向。其他TKI如安罗替尼、阿帕替尼在BTC中也有较为广泛的应用。多种靶向药物在BTC中已开展了广泛的临床研究,其中不乏某些药物为单一靶点抑制剂,这便提示临床工作者,在给予患者靶向药物前,应充分考虑到患者体内目标靶点的表达情况,这样才能做到精准治疗、精确治疗,最大程度提升治疗效果。未来的研究应以精准治疗和系统治疗并重,以改善患者生存、提高其生活质量为唯一目的。

    • 环状RNA与m6A修饰调控恶性肿瘤作用研究进展

      2024, 33(2):273-283. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.014

      摘要 (250) HTML (174) PDF 974.41 K (466) 评论 (0) 收藏

      摘要:N6-甲基腺嘌呤(m6A)是真核生物RNA中最常见的表观遗传修饰,由甲基转移酶、去甲基化酶和阅读蛋白共同调控实现生物体内动态平衡及甲基化的可逆变化,影响RNA的剪接、加工、定位、转运、翻译和降解等过程,从而调控肿瘤的进展。环状RNA(circRNA)作为一种新型多功能非编码RNA,具有结构稳定、进化保守、高度丰富、组织特异性等特征,同时它可通过充当microRNA(miRNA)分子海绵、结合蛋白质、翻译蛋白和调控基因转录和剪接等方式参与调节多种生理病理活动,有望为肿瘤早期诊断和治疗提供新的分子标志物及潜在药物靶点。大量研究表明,m6A与circRNA可分别调控癌基因表达,且两者之间存在相互调节作用,m6A修饰可调节circRNA生物发生、核输出、降解、翻译和先天免疫,circRNA也可通过miRNA分子海绵或结合m6A修饰酶等机制调控m6A修饰,共同参与肿瘤细胞的增殖、迁移侵袭、干性、耐药性和免疫微环境等过程,这将有助于发现更多肿瘤研究的调节机制和治疗靶点。然而,鉴于m6A修饰和circRNA生物学的复杂性,许多研究仍有待阐明,如m6A检测技术尚不精确、m6A修饰的circRNA数据库仍为空缺、circRNA高效生产方法的开发和递送系统优化仍处于初级阶段等。因此,m6A修饰和circRNA相互作用网络尚需更深入研究。本文综述了circRNA的特征、形成机制及生物学功能,并综合阐述了m6A甲基化修饰基本概念和研究现状,总结分析m6A修饰和circRNA间的相互作用,及其对恶性肿瘤发生发展的影响,对两者临床应用价值和应用前景进行讨论,以期为肿瘤早期诊断、精准诊疗、预后判断与药物研发提供新思路。

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    • >简要论著
    • Crigler-Najjar综合征Ⅱ型并发急性胆囊炎1例报告并文献复习

      2024, 33(2):284-288. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.015

      摘要 (118) HTML (156) PDF 922.04 K (455) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 Crigler-Najjar综合征(CNS)Ⅱ型是一种由UGT1A1酶活性降低引起的极为罕见的常染色体隐性遗传病,表现为非结合型高胆红素血症。CNS Ⅱ型患者罹患胆囊结石的风险增加,但国内尚未有CNS Ⅱ型合并急性胆囊炎患者行手术治疗的相关报道,且高胆红素血症对胆囊手术治疗的影响尚不清楚。本文通过回顾1例CNS Ⅱ型合并胆囊结石胆囊炎患者的诊治情况,并结合文献复习,对该病的特点、诊疗经过进行分析、总结,以期对临床工作提供经验和借鉴。方法 回顾性分析了大连医科大学附属第一医院普通外科诊治的1例CNS Ⅱ型合并急性胆囊炎患者临床资料,并复习相关文献。。结果 患者为55岁男性,因“急性结石性胆囊炎,非结合性高胆红素血症”于当地医院行经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)。为求进一步手术治疗于我院就诊,通过多学科讨论分析患者临床表现、影像学特征、实验室检查结果等方面资料,认为可行手术,遂行腹腔镜下胆囊切除术(LC)。结合术后病理和基因检测结果确诊CNS Ⅱ型合并急性胆囊炎。结论 CNS Ⅱ型是一种极为罕见的遗传病,临床诊断较为困难。对于黄疸的患者在排除胆道梗阻等情况后,要警惕先天性黄疸的可能。PTGD和LC对CNS Ⅱ型患者胆红素水平影响较小,对于有手术指征的CNS Ⅱ型合并急性胆囊炎患者应尽早进行手术,以免重症感染导致胆红素水平进一步升高。

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    • 原发性胆囊副神经节瘤1例报告并文献复习

      2024, 33(2):289-294. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.016

      摘要 (182) HTML (175) PDF 1.40 M (444) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 副神经节瘤(PGL)是一种源自神经嵴外胚层的神经内分泌肿瘤,胆道系统是肾上腺外PGL的罕见部位。目前关于原发性胆囊副神经节瘤(PGP)的研究较少,多为个案报道,其临床表现和影像学特征不典型,致使术前诊断困难,易被漏诊或误诊。笔者通过回顾1例PGP患者的诊治经过,并结合国内外相关文献报道,总结该病的临床特点、诊断和治疗方法,以期提高临床工作者对罕见部位PGL的认识。方法 回顾性分析收治的1例PGP患者的临床资料,结合国内外相关文献,探讨该病的临床特点、诊断和治疗方法。结果 患者为35岁女性,因上腹部疼痛5 d入院,腹部彩超提示胆囊内有一大小约2.6 cm×2.0 cm异常强回声,呈乳头状,基底较宽,无蒂,后方无声影,改变体位不移动,考虑腺瘤。腹部CT平扫显示胆囊底部等密度软组织肿块影,增强CT显示胆囊底部类圆形、边界清楚的软组织肿块,未侵及浆膜层,动脉期明显强化,三期强化程度等同于血管强化,考虑胆囊占位性病变,性质待排。于全麻下行腹腔镜下胆囊切除,术中快速冷冻切片考虑神经内分泌肿瘤,术后病理提示为PGP。定期随访1年,未见肿瘤复发和转移,目前继续随访中。结论 PGP是一种具有潜在复发和转移特性的良性肿瘤,该病罕见且缺乏典型的临床表现及影像学特征,术前易误诊。虽然腹部增强CT显示早期显著和持续增强的病变对诊断有一定帮助,但缺乏特异性,最终确诊需依靠病理和免疫组化。手术切除是治疗该疾病的首选方法,对局限于胆囊腔内、未侵及浆膜层及周围其他脏器组织的PGL,仅行胆囊切除即可获得较满意的效果,术后应定期随访观察。

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    • 石灰质胆汁综合征1例报告并文献复习

      2024, 33(2):295-298. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.017

      摘要 (211) HTML (142) PDF 859.71 K (484) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 石灰质胆汁是指胆囊内胆汁呈现白色或灰色石灰样糊状或固体状,亦称钙乳胆汁,其成分主要包含碳酸钙盐或草酸钙盐,临床上少有这种胆汁表现。由石灰质胆汁导致的胆囊炎及胆管炎,可统称为石灰质胆汁综合征(LBS),该类患者多数并无特异性临床表现。术前影像学诊断较为困难,多数在术后剖开胆囊后确诊,目前国内少有相关病例报道。本文报告1例LBS患者的诊治经过,并结合相关文献报道,对本病特点,形成机制等进行分析、总结,以期对临床工作提供经验和借鉴。方法 回顾性分析山东省日照市中医医院2023年4月收治的1例LBS患者临床资料,结合国内外文献对该病的临床特点、影像学诊断及形成机制进行分析总结。结果 患者为56岁女性,因上腹痛1个月入院。腹部CT见胆囊腔内及胆囊管内多发高密度影,胆囊壁局部增厚,胆总管直径正常,肝内外胆管无扩张。临床诊断胆囊结石伴胆囊炎,常规术前准备后行腹腔镜下胆囊切除术,术毕剖开胆囊见囊腔内充满白色糊状物质,并于胆囊颈部及胆囊管处见白色结石。术后病理学诊断:慢性胆囊炎伴腺肌瘤样增生。结论 LBS是一种罕见的临床疾病,术前主要依靠腹部X线平片或CT扫描协助诊断,病因尚不明确,其形成机制有多种可能,一般在术后确诊,预后良好。

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    • 误吞牙签继发肝脓肿1例报告并文献复习

      2024, 33(2):299-304. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.018

      摘要 (116) HTML (104) PDF 1.07 M (419) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 肝脓肿是临床上常见的疾病,而异物性肝脓肿较为罕见,尤其是经口摄入的牙签所引起的肝脓肿更是罕见。笔者回顾性分析1例误吞牙签继发肝脓肿患者的诊治经过,结合国内外文献对本疾病特点进行复习,以期为临床工作、生活习惯提供经验与教训。方法 回顾性分析1例误吞牙签导致肝脓肿患者的临床资料,并复习相关文献。结果 患者为31岁女性,因发热伴腹泻入院。入院后腹部CT检查考虑肝脓肿,其内存在异物可能。此患者先行B超引导下经皮肝脓肿穿刺引流术,3 d后复查肝脏超声,异物性特征物体仍然存在。遂行腹腔镜探查,术中在腹腔镜超声引导下切开病变肝脏区域、取出牙签。术中观察到十二指肠与右肝脏面存在粘连,分离粘连后未见瘘管、穿孔,考虑异物经消化道穿孔后该穿孔处自愈,术中未行消化道修补。术后痊愈出院。结论 消化道吞入牙签所致异物性肝脓肿极为罕见,病程发展较长,早期发现较为困难。在其诊断中,病史及影像学检查是关键,手术是其较为彻底的治疗方式,具体手术方式应根据术前、术中情况进行选择。对于病程较长的患者,异物经消化道完全进入肝脏后,存在消化道穿孔处自愈概率。

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    • 肝硬化患者血清总胆汁酸、高尔基体蛋白73及糖类抗原19-9的水平变化及其临床意义

      2024, 33(2):305-310. doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.02.019

      摘要 (137) HTML (136) PDF 705.23 K (428) 评论 (0) 收藏

      摘要:背景与目的 既往研究表明,肝硬化患者血清总胆汁酸(TBA)、高尔基体蛋白73(GP73)及糖类抗原19-9(CA19-9)的水平均有升高,但其血清水平与肝硬化严重程度之间的相关性,及三个指标彼此之间的关系尚未见文献报道。因此,本研究就此方面进行探讨,以期对临床上肝硬化患者的病情判断及预后评估提供新的思路。方法 回顾性收集2021年1月—2022年12月在山西白求恩医院完成治疗和随访的80例肝硬化患者资料,根据肝功能Child-Pugh分级标准,其中A级20例、B级30例、C级30例;选择同期健康体检者80例为对照组。比较肝硬化组与对照组血清TBA、GP73、CA19-9及肝功能指标的差异,以及不同肝功能Child-Pugh分级肝硬化患者治疗前后以上指标的变化,并分析三个指标之间的相关性及其各自与肝硬化严重程度之间的相关性。结果 肝硬化患者血清TBA、GP73及CA19-9水平及其他常规肝生化指标均高于对照组(均P<0.05);在肝硬化患者中,三项指标水平均随着肝功能Child-Pugh分级的递增而升高(均P<0.05),且与其他常规肝生化指标相比,升高幅度更明显;肝硬化患者治疗后血清TBA、GP73、CA19-9水平均较治疗前明显降低(均P<0.05),但肝功能Child-Pugh分级无明显变化。肝硬化组患者血清TBA、GP73、CA19-9之间两两呈正相关,且与肝功能Child-Pugh分级也均呈正相关(均P<0.05)。结论 肝硬化患者血清TBA、GP73、CA19-9水平升高,且升高程度与肝功能损害程度及治疗效果密切相关。因此,它们有望用于指导临床上肝硬化患者临床诊疗和预后评估。